在14年冬天即将结束的时候，北京终于下了一场姗姗来迟的雪。虽然雪谈不上很大，但跟今年冬天下的几场类似飘味精的“雪”比较起来，还是有了冬天雪的感觉，屋顶和没人走动的地面都被白色所覆盖，在有些小区还堆起了雪人。南方人对于北方冬天的理解，那一定是冰天雪地，所以好多南方人都渴望冬天能到北方看一场雪。可是作为一座正宗北方城市的北京，冬天的雪下得越来越少了，许多冬天到北京来看雪的南方旅游者都扫兴而归。前些日子，一位新加坡的同行来北京讲学，顺便也把他的儿子带来，准备让他欣赏一下北京的冬天，看看雪景什么样，结果甭说白雪，就是连味精似的“雪”也没有看到。倒是结束了讲学，带孩子回到了自己的老家南京，欣赏到了一场不期而遇的漂亮雪景，算是了去了孩子的遗憾。

        对于我这个年岁的北京人，对雪不应该很陌生。但每次看到被银装素裹户外的雪景，还是联想翩翩。小时候一下雪，户外到处都是一群群穿着厚厚棉衣棉裤的孩子们，他们在堆雪人打雪仗，小手冻的跟胡萝卜似的，小脸紫红紫红，鼻涕都快流到到了嘴边，但仍然不收手，特别是把冰凉的雪球塞到了小伙伴的脖子里，那感觉是非常爽的。每次下雪空气一下子变得比平常新鲜了许多，连大人都会跑到户外，大口呼吸着大自然赐予我们的负氧离子。当雪慢慢化去的时候，雪水滋润了土壤，树木开始长出了嫩芽，说明春天离我们越来越近了。看到雪容易使我们联想起许多美好的事情，看到雪一下子使我们的心宁静了许多，看到雪想到了大自然对人类的厚爱。随着年龄的增长，看到雪不能再像儿时那样，出去堆雪人打雪仗了，更多的时候会望着雪景，沉淀一下自己的思绪，感悟一下过去、现在和将来。思考一下医疗这门职业带给自己所得和所失。

        今天借着户外的雪景，在家把一本美国古柏曼医生写的一本《医生如何想》的书重温了一遍，干了30年医了，对该书写的许多东西很是有共鸣，这也是我重温这本书的一个原因。以前认为美国这样国家的医生应该很牛，因为他们奉行的是精英医疗，那就是在美国做医生的人都是他们社会的精英。但在美国医院同样存在着医患沟通不够，年轻医生在诊治疾病时，多采取程序化思考步骤，治疗决策根据的资料必须要有统计资料为证明。所以老一代的美国医生也会说：医师一代不如一代，现在的年轻医生不像老一辈的那么明察秋毫，也没有他们的高明远识。当然我不认可医师一代不如一代的看法，包括在我们国家，否则就没有当代医学发展的今天。但有两点问题是我们必须要面对的，目前医生普遍存在的沟通问题和程序化思维问题。

        沟通是作为医生诊治疾病的最重要一环，通过沟通我们可以了解患者的病情，了解他的过去的病史，了解社会环境对其心理因素的影响。如果医师要为病人解开疾病之谜，就得从病人的话语中找线索。如果你用心聆听病人的话，他一边陈述病情，一边就把诊断告诉你了。80%的疾病可以通过仔细的问诊和体格检查而获得诊断。沟通可以拉近医患之间的心理距离，医师要让病人觉得他真的对病人说的感兴趣，病人或许就会说出医师原先没想到的问题。大多数病人就诊时内心都有恐惧和焦虑，如果医师能表示同情和理解，对于平复患者心态，成为一名合作，也就是依从性好的病人有百益而无一害。好医师不但要有能力，还要会与人沟通。沟通和有品质的医疗密不可分。但目前我们医疗现状是，医生不给病人说话的机会，病人说话的时候，通常在18秒内就会被医师打断。为了节省时间，医生对一些不能确定的诊断，仍然问一些封闭性的问题，不给患者展开说话的机会。虽然现代科技出神入化，越来越多的检查技术应用于临床，使现代医学如虎添翼，但语言仍然是临床医疗的基石。实际我们在临床碰到的许多疑难杂症，并不是借助于当前现代化的诊疗仪器得以确诊，而是通过详细的了解病史，分析患者不引人注意的主诉而得到确诊。书中举了一例因麦麸过敏而误诊10余年的患者，所有胃肠检查都做过了，每天吃13000焦的食物，仍然严重营养不良。最后经过一位具有沟通和医疗水平俱佳的医生不厌其烦的从头询问病史，并不受10多年来任何检查和诊断所干扰，得以明确诊断。

        程序化思维是我们许多年轻医生目前在诊断和治疗疾病时，所表现出来的思维方式，当然疾病不复杂，有规律可循，这种思维方式还可行。一旦疾病症状模糊、怪异、有好几个症状或是检验结果不明确时，再用程序化思维步骤就会阻碍我们独立思考和创造力。再者在今日许多临床诊断和治疗都要依据循证医学证据的情况下，医师不敢冒险，许多治疗趋于消极。实际情况是，统计学数据不能取代活生生的个体，统计数据只代表平均数，不能代表个人。更何况有些统计方法本身就不合理，有些循证医学结果代表了厂家的利益。所以我们不能只拿着医学文献来诊治病人，不加选择的使用程序化思维诊治疾病，有时会把我们逼上绝境。医学就其核心而言，本来就是一门充满不确定性的科学。有时医师的直觉很重要，但这种直觉是来自多年的行医经验，这种经验包括了成功与失败。即使再高明的医师，由于医学的局限性，都会犯过错误，但犯了错误一定要承认错误，加以分析，不时拿出反省。只有在临床实践中不断的思考、反思、验证，才能使医学这门不确定性科学少走弯路。为什么这样说，研究发现，医疗大多数错误源于医师的思考过程，而非医疗技术方面的差错。因为误诊造成病人重大伤害的事件中，八成左右是医师认知错误造成的。但不管沟通也好，临床思维也好，对于作为整个医疗行为过程中的主体人物患者都是不能忽视的，谁忽视了这个问题，谁就将为他的一系列医疗行为过错买单。

        古柏曼在书中最后写道：行医30多年来，我依靠传统的知识资源来帮助我思考，如教科书和医学期刊、临床经验丰富的各科前辈获同行，学生或住院医师挑战我的问题也有教学相长之效。写完这本书，我才发现还有一个益友一直在帮助我思考，不时提出中肯又具有关键性的问题，在我快掉到认知陷阱时拉我一把，及时化险为夷。在做决策的当下，这位益友总在我身旁。这益友就是病人，有时也是他们的家属或好友。

        在本篇文章即将结束的时候，我替所有医务工作者再一次感谢我们的患者，正是他们，培养了我们正确的临床思维，才使得我们在从医的道路上不断进步，赋予了医学这门学科更多的科学与艺术魅力。