在完成住院医训练或fellowship训练之后，就可以成为主治医独立行医了。首先你要选择在哪一个地区行医，这里头的因素很多，有地域的气候因素，人口结构的构成因素，各个地区不同的医疗保险付给医生的好坏程度，当然也有其他一些因素比如学区的好坏以及今后孩子的受教育的好坏等等。但是更重要的往往是要决定究竟是在大的附属医院行医还是去私人医生集团或者是自己一个人私人开业。这种选择有许多而且各有好坏不同，并不能一言以蔽之。总之取决于个人的性格特点，今后发展方向和自己的目标。

        最常见的选择往往包括，在大学附属医院做主治医并同时有教职，比如像助理教授副教授和教授。为政府医院工作比如像退伍军人医院-VA，或者去私人医生集团-group practice ，也可个人开业-solo practice。当然还有一些其他非主流的选择比如去药物公司做医学顾问。或者去医疗保险公司做medical director。

        1、在大学附属医院工作

        如果对教学和科研比较感兴趣同时又想兼做临床工作，往往会选择去大学的附属医院。美国每一所医学院都会有一到多所附属医院，选择性很多。进入大学附属医院，你的临床职称就是主治医-attending physician。在临床治疗病人方面你就是最高级别的医生，并没有像国内一样的主任医生或副主任医生一说。当然你的临床科室会有科主任负责一些行政工作。主治医的主要工作除了治疗病人另外往往都会兼有教学和科研的任务。除了主治医头衔以外，在教学和科研方面同时又会有头衔比如像助理教授，副教授和教授。有些医生的主要工作会侧重于临床而兼顾科研和教学，但另外一些主治医的主要工作也可能是侧重于科研教学而很少临床。在大学附属医院工作的好处是除了临床工作之外，你还需要教学和科研，这对有些人在这方面有兴趣的是有吸引力的，且相对临床工作并不会很累。工资方面往往是基本固定，虽然也有一些起伏但是并不会跟临床工作或病人多少挂很大的关系。但是缺点在于往往收入方面会比私人医生少而且有很多琐事要多于在私人开业，比如经常要开会讨论科研项目，提交科研项目，备科，准备讲座等等，而且主人公感不是很强，总觉得是在给别人工作不是为自己。当然大学附属医院还分私立大学和公立大学。私立大学的附属医院往往收入也很可观，但是公立大学的附属医院医生收入就会相对比较少。我在完成住院医和 fellowship 之后曾在大学附属医院做了两年的主治医和助理教授，我的感觉是如果你的兴趣只在于看病人而对科研教学并不是很上心的话，还是在私人开业更适合。

        2、在非教学型的大医院工作-hospital employee

        美国还有很多独立的大型医院但并不附属于任何教学医院，也不承担教学和科研任务。有些医生选择在这些医院工作，医生属于医院的雇员。往往工资也是基本固定，当然会和一些奖金挂钩。这些医生的主要工作就是临床工作，有些医院也会有住院医培训系统，有些医生可能要参与住院医的教学工作，但是大部分都不需要参与任何科研工作。临床工作就是主要的工作。好处在于并不需要花很大精力去做广告拉病人，往往病人都是冲着大医院来的，而且工资方面也基本固定，也不需要花很多心思去跟医疗保险公司打交道。当然坏处在于你是医院的雇员，医院决定你的收入，前途，去留等等。当下由于美国医疗保险付给医生酬劳系统在做很多变化，为了免于跟医疗保险公司打交道，很多医生选择给医院工作做医院的雇员。

        3、参与医生集团-group practice

        美国所谓私人开业的概念无非是要么参与一组医生一起执业，要么一个人自己开诊所。参与一组医生一起执业是一个很流行的选择。医生集团又分为不同专业医生组合在一起或同一专业医生组合在一起。这种组合可大可小，大的或有上百医生在一起，小的也许只有三两个医生在一起。

        不同专业医生的组合-multi-specialty practice，可有多种不同的组合，有时会有家庭医生，内科医生与一些专科的比如心脏病。胃肠疾病或者风湿疾病医生组合在一起，也有时会有像专科骨科医生同时加入康复科医生和家庭医生的运动医学在一起，也有很多医生在所有不同专业组合在一起比如家庭医生，内科医生，外科医生，神经科医生等等等等。总之不同医生组合好处在于多专业合作，病人是在自己的合作伙伴之间转诊，不会流失病人。而单一专科医生的医生集团-single specialty,可以是一组骨科医生在一起或者一组眼科医生在一起而没有其他专科的医生。这种组合的好处是往往比较单一所以管理起来容易但是坏处在于需要一些其他的诊断和治疗的时候病人需要转给其他专科的医生，会有流失病人的可能。

        医生集团的成立往往以合伙人(partnership)的形式存在。往往会有明文规定在加入集团之后几年之内或成为合伙人，成为合伙人之后大家都是平起平坐的主人和老板，整个集团的收益和支出会以合伙人的方式去分摊和安排。当然这并不意味着所有人的收入都是平等的，而根据各个专业的不同，以及每个人工作量的不同，大家的收入还是有差别的。但总的来讲就是你所有医疗工作的收入扣除支出之后剩下的就全部进入你的口袋里。这样不存在任何人给你制定工资。所以多劳多得，大家的动力和作为主人公的心态是明显的。当然私人开业的支出也是一个很大的一笔开销，需要控制成本，而为医院或者教学医院工作就不需要担心支出的问题。当然也并不是所有的人进入医生集团都会成为合伙人，也有人选择不成为合伙人，而只愿意当雇员，当然这里的原因很复杂就不在这里陈述了。医生集团如果运作成功的话，收入会很可观，往往可以自己建立手术中心甚至于自己的专科医院。由于医生集团的运作就是一个小的商业模式，在今天的商业环境里也是很复杂的，所以往往医生们并不具体管理实际运作，往往都会雇用有MBA专业的人做manager去管理集团的日常运作。而医生除了治疗病人之外就只注重于整体的大方向的宏观管理而不具体到微观的管理之中。

        4、自己一个人私人开业-solo practice

        也有人选择自己一个人开诊所，往往内科，家庭医生和儿科比较容易，因为只需要雇用几个工作人员，租或买一个诊所，再买一些简单设备就可以，但是如果是专科比如骨科医生，就需要加X光机等一些设备投入会大一些，像眼科医生的投入就会非常大，因为很多专业机器是非常昂贵的。自己一个人开业的好处是自己做自己的老板，不用去跟其他任何人商量和协调，但是困难也是很大的，比如要面对医疗保险公司的一些的支付问题，面对很多琐碎的杂事，近些年这种方式越来越少，因为困难是越来越多。尤其是在美国进行医疗改革和减少很多支付的情况下一个人支撑会显得力不从心。另外一个人开业毕竟实力有限，往往不能雇专业的管理人员去管理，所以有时会很难支撑下去。

        5、一些非主流的就业机会

        还有就是一些非主流的就业机会比如进入药物公司做医疗方面的咨询和主管，或者进入医疗保险公司做medical director。

        总之在美国完成住院医的训练之后，就业的渠道有很多，而且在选择了一种就业方式之后，往往还会转换，有统计显示往往刚毕业的主治医有百分之八十的人在两年之后会重新选择而换工作。

        另外还有一点是与国内很大不同的。在国内往往病人会迷信大医院或者是附属医院的医生，认为他们才是最高级别的医生和水平最高的。往往私人开业等同于游医或者是江湖骗子。但是在美国却截然不同。很多在业界最高水平或最有名的医生都是在私人开业。而且病人也往往会更愿意去私人医生因为更方便而且很有亲近感，在美国，大医院虽然不会像国内那样拥挤，但是也会造成很多的不方便，因为病人要楼上楼下去很多不同地方完成不同的事情，而往往私人开业在一个不大的空间之内就会把很多事情都办成了。当然大的教学医院毕竟是因为有许多科研项目所以还是在一些疑难病等方面有强于私立医院的地方。而美国的医疗保险系统不会因为你是在大医院或私人开业而给的酬劳有所不同。所以有时候大医院的医生会因为酬劳相对较低而可能有所流失。我在完成fellowship 之后，先在大学附属医院做了两年的主治医，然后进入了多专科医生集团工作至今。我在这两方面都有所感受，总之不可一言以蔽之。各有利弊而主要是基于你的性格特点，专业取向和侧重的价值。