由于长期被公认为死亡的主要原因，自1800年起，人们就很注重研究肺炎，这就导致形成了许多现代微生物学中的深刻见解。尽管研究和抗生素已有所发展，肺炎仍然是并发症和死亡的主要原因。社区获得性肺炎是近期没有住院和没有定期去医疗保健系统的人们的急性肺部感染导致的综合征。

        病因

        在抗生素出现之前，95%的肺炎由肺炎链球菌引起。虽然肺炎球菌仍是社区获得性肺炎的最常见的并且确定的因素，但是肺炎球菌肺炎的发病率已经有所下降，在美国，如今仅大约10%-15%的住院病人有肺炎球菌感染。公认的导致感染率下降的因素包括肺炎球菌疫苗在成人和几乎所有儿童中的广泛使用，还有就是吸烟的人减少了。在欧洲和世界上的其他地区，肺炎球菌疫苗使用得没有那么广泛，吸烟的人也仍然很多，更大一部分的社区获得性肺炎仍然是由肺炎球菌感染导致的。

        其他引起CAP的细菌包括流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌，铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌（见表1）。慢性阻塞性肺疾病患者感染流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌而致CAP的风险更大。铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌也可使得慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张的患者，尤其是正在使用糖皮质激素的罹患CAP。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎（所谓的非典型细菌性CAP）的发病率各报道差异很大，这在某种程度上与所使用的诊断方法有关。最近的PCR技术可以帮助明确其诊断。另一种由军团菌引起的肺炎只发生在某些地区，并且有特定的诱因。革兰染色的痰液中可常见到混合的微嗜氧性和厌氧菌（所谓的口腔菌丛），那些不明病因病例的致病微生物可能正是它们。

        在流感爆发期间，四处传播的流感病毒是CAP的首要病因，二次细菌感染也是一个主要的因素，其肺炎严重到需要住院治疗。呼吸道合胞体病毒，副流感病毒，变性肺病毒，腺病毒，冠状病毒和鼻病毒常是CAP的病原体，但是这些病原体在多大程度上引起疾病或使得病人易于二次细菌感染是不明确的。其他导致CAP的病毒有最近出现在阿拉伯半岛的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）和中国流行的H7N9病毒，这两种病毒刚被识别就已经传播到了其他地区。

        非结核分支杆菌和一些地方性流行的真菌如组织胞浆菌属和球孢子菌属引起以咳嗽，发热和新近肺部浸润为特点的亚急性感染。贝纳科克斯体可能导致以咳嗽，高热，剧烈头疼和转氨酶升高为特点的急性肺炎。我们不宜过分强调CAP（见表1）综合征的潜在病因是感染性的还是非感染性的。尽管在对门诊病人的研究也报道过类似病原体，而大部分对CAP病因的研究在三级保健医院开展，但这并不能代表全体人口。尽管我们尽力明确病因，在美国仍约有一半的CAP住院患者病因不明，这是未来调查研究的一个重要领域。

        诊断方法

        诊断CAP比看上去要有挑战得多。肺炎的诊断标准是新近的胸片上的肺部浸润影，发热，咳嗽，咳痰，呼吸急促，体检肺部实变和白细胞增高。意识障碍和胸膜炎性胸痛也常出现。然而一些肺炎病人（尤其是老年患者）不会出现咳嗽，咳痰和白细胞升高，约有30%（其中有很大一部分是老年患者）在入院时没有发热。在慢性肺部疾病患者，肥胖患者和只能做便携胸片的患者身上很难辨认出新近发生的肺部浸润，亦或是他们可能有新发生的肺部浸润但由于一些非感染性因素而不明显。在一个研究中，有17%的CAP住院患者并没有感染，他们的病因是肺水肿，肺癌和其他各种各样的因素（见表1）。尽管医师们在经验性抗生素治疗之前需要考虑类肺炎综合征多种多样的病因，此种保守主义必须兼顾认识到：对需要住院治疗的CAP患者来说，早期应用抗生素治疗预后可能更好。

        明确病因的方法

        对需要住院治疗的病人，临床医生应尽量确定其致病微生物。当经验治疗对患者不起作用或者患者发生了药物不良反应时，确定病因可以使医生针对特定的病原体直接治疗并且促进合理地改变治疗方案。病原体指导的治疗大大地促进了抗生素的管制，这减少了医疗费用并降低了发生诸如梭状芽胞杆菌感染等并发症的风险。对CAP住院患者，我们推荐的实验室方法有痰液革兰染色，痰培养，血培养，军团菌和尿肺炎球菌抗原检测，PCR方法检测肺炎支原体,肺炎衣原体和呼吸道病毒，还有其他暴露于特定危险因素患者适用的试验。低血清降钙素原浓度（<0.1μg/L）能帮助决定是否继续使用抗生素。

        痰液的显微镜检可立即提供可疑致病微生物的信息。如果能在开始使用抗生素的6小时之前或使用之后的6到12小时内获得一份优质的痰样本（炎症细胞：上皮细胞>10），多于80%的肺炎球菌性肺炎的痰革兰染色和痰培养结果都是阳性的。抗生素开始使用之后，随着时间的推移和痰液样品质量的下降，阳性率会逐渐降低。高渗盐水雾化（即所谓的痰诱导）也许能增加获得一份有效痰样品的可能性。

        肺炎球菌肺炎患者的血培养阳性率大约为20%-25%，但是流感嗜血杆菌肺炎和铜绿假单胞菌肺炎患者的血培养阳性率很低，卡他莫拉菌肺炎的血培养阳性率更低。血源性金黄色葡萄球菌肺炎的血培养几乎均为阳性，但是仅仅25%左右的吸入性CAP患者血培养为阳性。

        在确定CAP病因时，更新的诊断技术变得很重要。77%-88%肺炎球菌性肺炎和64%非细菌性肺炎患者通过尿液ELISA法可以检测到肺炎球菌细胞壁多聚糖。在美国，更为敏感的多重捕获肺炎球菌荚膜多糖的试验目前尚未应用于临床，但是应该将它多应用于临床。由军团菌血清型1型引起的军团菌肺炎患者中有74%的人用ELISA法检测尿军团菌抗原阳性，这种ELISA法在更多重症疾病的敏感性增加了。用选择性培养基进行痰培养来检测其他军团菌种类是必要的。

        PCR是一项非常敏感的识别呼吸道病原体尤其是病毒的特殊技术。市场上可买到的PCR能检测出最重要的呼吸道病毒如肺炎支原体和肺炎衣原体。对于流行性感冒而言，PCR远远比快速抗原检测敏感的多，并且成为了诊断标准。基于PCR，20%-40%的社区获得性肺炎成人住院患者可以确定其感染了何种呼吸道病毒。然而解释阳性结果很困难，因为呼吸道病毒有可能直接导致肺炎或使患者易于继发细菌感染而患细菌性肺炎。因此，PCR阳性结果不能排除细菌性肺炎的可能性。差不多20%的被证实为细菌性肺炎的CAP患者同时有病毒感染。

        用PCR检测痰样品中的细菌也是成问题的。在大多数情况下，导致肺炎的细菌在定植上呼吸道之后再到达肺部，因此PCR阳性结果反映的是定植或感染。非洲有一项研究显示，来自CAP病人（其中大部分患有AIDS）的鼻咽拭子定量PCR，82%肺炎球菌性肺炎患者是阳性结果，几乎没有假阳性。在发达国家，给非AIDS患者普及这项检测还有待商讨。

        治疗

        疾病严重度评分

        评分系统可预测疾病的严重程度并帮助决定CAP患者是否需要住院治疗甚至是入住ICU。经过验证的工具包括肺炎严重指数PSI（见附录中表S1和S2，在NEJM.org上的此篇文献全文上可获得），CURB-65评分（一种意识障碍的评估方法，65岁以上的患者的血尿素氮，呼吸频率和血压），IDSA/ATS（美国传染病学会/美国胸科学会）指南。是否将病人收治入院最终取决于医师的判断，但是这些评分系统里所包含的所有因素都应该考虑进去。因为PSI具有年龄依赖性，年轻成年人若得高分应视为警报。

        SMART-COP评分（评估收缩压，肺部多叶浸润，白蛋白，呼吸频率，心动过速，意识障碍，氧气和PH值）最初报道其灵敏度为92%，而PSI只有74%，CURB-65只有 39%，这项评分用来预测哪位患者需要住进ICU。最近我们发现PSI评分比SMART-COP灵敏度高，并且在决定患者是否需要住进ICU方面，PSI评分比SMART-COP评分要更灵敏的多。

        经验性治疗指南

        CAP患者经验性抗生素治疗指南有助于统一治疗策略，并且住院病人经验性抗生素的使用与较好的治疗结果有关。一旦诊断为CAP，就应该尽快、立即开始使用抗生素。从最初接触医疗部门到给予抗生素的这段目标周期由最初的4小时改为了6小时，部分因为目标周期所基于的数据被认为是低质量，并且目标周期的应用导致了CAP的过度诊断和抗生素的不合理使用。2012年，目标周期完全被取消，并被肺炎一经诊断即立刻开始治疗的建议所取代。

        门诊CAP病人通常以经验治疗为主。因为诊断试验的费用较大，一般不寻找病原体。对于没有基础疾病的门诊病人或者最近没有使用过抗菌药物的病人，IDSA/ATS指南推荐使用大环内酯类抗生素（条件是社区里低于25%的肺炎双球菌对大环内酯类抗生素高度耐药）或多西环素。对有基础疾病的门诊病人或最近使用过抗菌药物的病人，指南推荐单独使用左氧氟沙星或莫西沙星或β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）与大环内酯类抗生素合用。

        相反，英国和瑞典的指南推荐阿莫西林或盘尼西林作为CAP门诊患者经验性治疗药物。多个因素支持以β-内酰胺类抗生素用于CAP门诊患者的经验经治疗。第一，大多数临床医生不知道该社区肺炎球菌抗药性程度，也不清楚肺炎链球菌对盘尼西林比对大环内酯类或多西环素更为敏感。第二，虽然CAP中由肺炎链球菌导致的肺炎患病率有所下降，用大环内酯类或多西环素来治疗病人似乎是不恰当的，并且有15%-30%肺炎链球菌菌株对它们有抗药性。在世界上某些地区，肺炎球菌抗大环内酯类的比率非常高。第三，如果β-内酰胺类抗生素对病人不能迅速起效，大环内酯类或多西环素可以用来代替治疗这种不典型的细菌性感染，比如肺炎支原体感染。在美国，由于三分之一的流感嗜血杆菌隔离群和多数卡他莫拉菌隔离群可合成β-内酰胺酶，阿莫西林克拉维酸钾可能比阿莫西林或盘尼西林更优选，尤其是对有肺部基础性疾病的患者来说。

        对于需要住院的CAP病人（这些病人的感染原因都不直接不明显）来说，IDSA/ATS指南推荐β-内酰胺类加大环内酯类或单独使用喹诺酮类用于经验性治疗。这些指南被广泛地学习并且给90%的轻中重度CAP患者提供了治疗策略。

        对于需要住进ICU的患者，指南推荐最小剂量的β-内酰胺类加大环内酯类或喹诺酮类。三种情况需要特别注意。第一，当流感流行于社区，即使在症状出现后过去了48小时，也应该用达菲治疗CAP。如果患流感的的可能性很高，即使相对不敏感的快速抗原检测是阴性的，也应该持续治疗；若PCR检测流感病毒的结果为阴性，则可能允许停止抗流感病毒治疗。因为细菌二重感染的概率很大，同时应该应用头孢曲松和万古霉素或利奈唑胺（用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA），除非优质痰样本的革兰染色显示没有细菌，也没有其他细菌感染的证据。当疑似患有流感时，应采取一些相关预防措施。第二，对于高风险感染金黄色葡萄球菌的患者（如使用糖皮质激素或已患流感），万古霉素或利奈唑胺应该被加入治疗MRSA。头孢洛林对金黄色葡萄球菌（包括MRSA），肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果明显，虽然在用于治疗MRSA肺炎方面，它尚未通过食品与药品管理局的批准，头孢洛林有可能最终代替头孢曲松加用万古霉素或利奈唑胺作为抗MRSA疗法。第三，有器质性肺部疾病如COPD或支气管扩张的病人（尤其是当他们正在接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时）有铜绿假单胞菌感染，应用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类或碳青霉烯类。IDSA/ATS指南推荐两种抗铜绿假单胞菌药物同时使用，因为很难预测铜绿假单胞菌属的敏感性。最初的治疗可能是经验性的，但抗生素的使用应有针对性，明确感染原因的优点即在于此。

        经验性治疗-------能一刀切吗？

        IDSA/ATS指南试图为大多数CAP患者制定一套合适的抗菌剂治疗统一标准。基于当前检查发现的情况，虽然个别致病微生物不能肯定地被确定，医学文献支持一个观点（见表二），这个观点即临床上发现的情况可以指导诊断和治疗。我们选择恰当的抗菌素的方法是试图达到一方面治疗失败和另一方面试图覆盖所有可能病原体而导致过度治疗之间的平衡。

        发热寒战急性发作，咳嗽咳痰，胸膜炎性胸痛，高白细胞计数或低白细胞计数伴不成熟白细胞增多，胸片上浓密的节段性肺叶实变，或者血清降钙素原水平高于0.25μg/L，如果病人有一系列上述症状体征，则很可能为典型的细菌性肺炎，如肺炎球菌性肺炎。这类病人应该被收治入院（如果按PSI评估）并且应使用β-内酰胺类抗生素治疗（如头孢曲松钠或氨苄西林舒巴坦）与大环内酯类或单用喹诺酮类（如左氧氟沙星或莫西沙星）合用。如果危险因素为铜绿假单胞菌感染，我们使用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素（如头孢吡肟或哌拉西林他唑巴坦）。与IDSA/ATS指南（推荐使用两种抗铜绿假单胞菌药物）相比，我们颇为特色地仅给予重症病人（见表三）第二种抗铜绿假单胞菌素。在症状更为温和不需住院的病人，阿莫西林克拉维酸钾可代替注射β-内酰胺类抗生素。使用喹诺酮类应谨慎，只有在同时有器质性基础疾病或最近有因为其他疾病而服用抗生素的门诊病人才使用。与IDSA/ATS指南相比，因为对肺炎球菌抗药性的关注，我们最好不要单独使用多西环素或阿奇霉素来治疗典型细菌感染的门诊病人。

        没有细菌感染证据和已经接触过患者的、有上呼吸道症状、斑片状肺部浸润、正常或稍高白细胞计数、降钙素原水平在0.1μg/L或更低的CAP病人不太可能得细菌性肺炎（见表2）。最好的处理方法是对症治疗和继续观察。如果对典型的细菌性肺炎一开始就已经使用抗生素，这些药物可以停止使用，尤其是最初细菌检测为阴性者。如果流感活跃于社区，并且症状是一致的（如突然发作，发热，咳嗽和肌痛），除非PCR结果是阴性的，那么应该使用奥司他韦。由这类病人PCR结果证实为非流感呼吸道病毒的材料支持的处理方法为仅仅继续观察而不使用抗生素。肺炎支原体感染发生在年轻人的可能性较大，症状为低热和持续5天或以上的干咳，病情不会急剧恶化，尤其是当肺炎支原体在家族中传播时。用大环内酯类抗生素治疗肺炎支原体感染似乎是合理的，特别是当病毒检测为阴性的时候。

        当患者住院治疗CAP并且没有明确病原体时，大多数临床医生会假设有细菌感染并且给予足量的广谱抗生素治疗。一些研究表明生物标记物的使用能辨别细菌性和非细菌性肺炎。在14个随机试验的meta分析中，降钙素原指导抗生素使用与抗生素的减少使用有关，而减少抗生素使用并不会增加死亡率或治疗失败率。因为在不同病人中降钙素原水平有大量重叠，在决定减少抗生素用量时，这个试验是在多个因素中唯一的一个应该被考虑进去的因素。

        治疗时间

        在抗生素刚开始应用的年代，治疗肺炎大约需5天，甚至一些研究表明一次剂量的青霉素G普鲁卡因即可以达到疗效。后来治疗时间标准演变为5到7天。与7天疗法或少于8天疗法或更长时间的疗法相比，多个研究的meta分析表明治疗效果并没有区别，并且前瞻性研究表明5天疗法与10天疗法效果一样，3天疗法与8天疗法效果没有差别。然而，医师们已经逐步地将CAP的治疗增加为10到14天。平衡抗生素管制与担心抗生素治疗不足的一个可靠的办法就是将治疗限制在5到7天，尤其是门诊病人或者对治疗敏感的住院病人。

        由金黄色葡萄球菌或革兰阴性细菌感染所致肺炎倾向于大破坏性，对可能出现小脓肿的担心使得临床医生更多地将治疗时间延长，而这主要根据患者是否同时患有基础疾病及对治疗的反应。血源性金黄色葡萄球菌肺炎要求至少治疗4周，但是由金黄色葡萄菌所致的节段性或大叶性肺炎一般治疗2周。空洞性肺炎和肺脓肿通常需要治疗多周；有些专家直到空洞消失时才会终止治疗。对看似合理的治疗没有反应的CAP患者应该对其进行完全重新评估，而不是仅仅用另一个抗生素代替。

        免疫调节药物

        大环内酯类抗生素抑制重要的细胞内信号途径和转录因子的合成，如核转录因子κB和激活蛋白1，接着，炎症细胞因子的合成减少，粘附分子的表达减少。许多但不是所有的回顾性研究表明将大环内酯类与β-内酰胺类合用于治疗肺炎球菌性肺炎或所有的CAP时可能会通过抑制炎症反应而减少其发病率和死亡率。

        他汀类药物通过阻止3-羟-β-甲戊二酸单酰辅酶a（HMG-CoA）还原酶的合成而抑制焦磷酸法尼酯和焦磷酸（激活G蛋白时需要）的生成，从而抑制炎症反应。观察性研究表明患者在得肺炎时服用他汀类药物可以有一个较好的治疗效果，即使这些病人常常有更多的与冠心病相关的基础疾病。随机试验里没有数据可以检验大环内酯类抗生素和他汀类药物在CAP患者身上的作用。大环内酯类抗生素潜在的益处一定是平衡在服用阿奇霉素患者身上观察到的稍增加的心源性猝死数量。然而其他研究表明了一个矛盾的结果。一个给呼吸机相关性肺炎患者辅以辛伐他汀治疗的随机性试验被早期停止了，因为服用这个药物的患者的28天死亡率并没有降低。

        非感染性并发症

        流感病毒肺炎和细菌性肺炎均与急性心脏事件密切相关。在退伍老兵医院，CAP住院病人中有7%-10%有心肌梗死和新近发生的恶性心率失常（最常见的是房颤），接近20%的患者心衰有加重，25%的病人会发生一个或多个并发症。当肺部炎症反应释放炎症因子时，这些炎症因子上调了敏感的动脉粥样硬化板块的炎症反应，此时心肌梗死就有可能发生了。房颤的机制仍未确定；心率失常通常在几周内自发缓解。心衰可能反应了心脏负担加重与氧合作用的减弱。这些心脏事件与大幅增加的死亡率有关。

        结局

        CAP住院患者的30天死亡率大约为10%-12%(见附录表S1和S2)。出院后，约18%的患者在30天内再次住院。许多患者尤其是老年患者需要经过好几个月才能恢复到以前的健康状态，而有的却再也恢复不了。那些挺过30天以上的患者的第一年内死亡率大幅度增加，并且肺炎球菌性肺炎患者3到5年的死亡率仍在上升，这表明CAP的进展可以认为是一个限制寿命的潜在条件。

        发展趋势

        与CAP有关的一些问题很重要且亟待解决。纵使费尽心力，仍有约一半患者的病原体不能明确。这些病例有多大比例为所谓的典型的或非典型的细菌、口腔菌丛、病毒或其他病原体感染尚不清楚。PCR使用的增加将阐明军团菌，衣原体和支原体属和其他病原体引起CAP的频率。敏感的诊断试验如PCR是否会增加靶向治疗的应用和减少对经验性抗生素治疗的依赖性还不确定。逐渐增加的细菌耐药性会导致想要选择一个有效的药物是不容易的。需要随机试验来确定大环内酯类抗生素的抗炎活性或他汀类药物是否对治疗CAP是有益的。

        参考文献：略