62例护理不良事件回顾性分析及对策
洪树芹13770353521浦海芹 王小红 张青青
淮安市第四人民医院 223002
【摘要】目的分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素，探讨避免护理不良事件发生的对策，提高护理质量，确保护理安全。方法回顾性分析我院2014年1月-2014年12月全院上报的护理不良事件62例，对不良事件发生的类型、原因、发生的时间、人员及对患者造成损害的结局等多方面进行统计分析。结果 发生不良事件排前3位的是给药事件、血标本采集相关事件、执行查对制度不规范，主要原因为护理人员因素，其中护理人员违反操作规程又是主要原因；护士资历与不良事件发生有关，护理不良事件多发生在白班。结论加强安全风险管理、核心制度的落实，重视工作流程的改进，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件的根本途径。
【关键词】不良事件 分析 对策
护理不良事件是由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。患者安全是护理管理的主要内容，在日常护理工作中，如何提高护理质量，以降低护理不良事件的发生已成为当今护理管理的重点。发生护理不良事件不仅给患者及家属造成痛苦和带来额外的经济负担，也造成护患纠纷。为了减少护理不良事件的发生，保障护理工作安全，本文回顾我院2014年1月-2014年12月全院上报的护理不良事件62例发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生和提高患者安全的有效管理措施，现报告如下：
资料与方法
1一般资料 我院2014年全院上报的护理不良事件62例。62例护理不良事件均属于护理不良事件上报范畴。
2方法 采用回顾性研究方法对62例护理不良事件进行分析，调查护理不良事件发生的类别、发生的时间、人员及对患者造成损害的结局等多方面分别进行列表统计分析。分级标准采用香港医管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级管理标准。
3统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件进行描述性统计。
结果
2014年全院护理单元上报的不良事件62例，从5个方面归纳分析。第一，按不良事件发生的类型分析。其中发生给药事件32例占52%，其次发生血标本采集相关事件12例占37.5%，跌倒/坠床6例占9.6%。见表1。第二，按不良事件发生的原因分析。不良事件发生的主要原因护理人员查对不严、违反操作规程、评估不足、沟通不良、资质能力不足、培训不到位、管理不到位及其他。见表2。第三，按发生不良事件护理人员的职称和工作年限分析，主要包括具体项目如下：涉及护理人员68名，其中护士48人占77.4%，护师16名占16。1%，主管护师4名占6.4%。见表3.第四，按不良事件发生的时间分析。发生在班即白班的比例最高29例占46.6%，其次发生在大夜班23例占37.1%，发生在小夜班12例占19.3%。见表3.第五，不良事件对患者造成的伤害结局，0级15例占24.1%，1级41例占66.1%，2级3例占4.8%，3级3例占4.8%。见表3.
2.1护理不良事件分类情况：详见表1。
表1 62例不良事件分类
表2 62例护理不良事件发生的主要原因分布
表3护理不良事件发生时间分布及与护士、患者的关系（n=62）
讨论
1.原因分析。不良事件分类中发生率最高的依次为给药事件、血标本采集相关事件、跌倒/坠床、职业暴露、患者安全其他因素。不良事件发生的主要原因为查对不认真、违反操作规程、评估不足、沟通不良、资质能力不足、培训不到位、管理不到位及其他。查对不认真是发生给药事件的主要原因占护理不良事件的33.3%，位居第一，主要是未严格执行给药查对流程，有些护理人员出现错抄、漏抄医嘱。“三查八对”不严，给病人做治疗时只喊床号，不喊姓名，不与腕带核对。更换液体时未做到床号、姓名、瓶签、输液卡、腕带一致导致不良事件发生。这也是控扰护理管理者的一个主要问题，提醒强调最多，但却效果不佳。低年资护士专业知识欠缺，对检查项目所需试管选择错误，占护理不良事件16.6%，位居第二。评估不足及沟通不良是跌倒/坠床和压疮发生的主要原因。如家属离开患者未及时围上床栏、患儿年龄小、护士巡视不到位、体弱患者起身如厕出现体位性低血压导致跌倒。目前护理评估已越来越受到护理界的重视，各类评估表在临床的应用越来越广泛，如跌倒/坠床、压疮评估、危重患者的风险评估等。但护理评估在临床应用过程中，仍存在很多问题。首先是评估单评分不准确，由于护理人员知识结构欠缺和部分评估项目概念模糊、标准不明确所致。其次是患者发生病情变化或使用特殊药物时没有及时复评，导致不良事件发生。医院近几年发展快，每年新进护士多，年轻护士所占比重大，低年资护士业务技能不熟练，安全意识不够，制度执行力差，没有形成思维定式，缺乏临床经验，不会运用评判性思维，心理紧张导致易出错。护士的评估和沟通能力会直接影响患者的整体护理质量[2]。环境因素对护理不良事件的影响中白班发生率最高，因各项护理操作经手人多，交接、干扰大，出错率高。而大夜班更是高危时段，后半夜护士容易疲惫，巡视的次数有可能会相对减少，另外病人入睡后开门巡视病房部分病人嫌打扰休息，特别是肝病、结核病人白天休息不好，夜间休息不想被打扰。这样可能会造成对病人动态无法观察护理到位。管理不到位也是护理不良事件发生的主要因素之一。由于科室护士配备不足，能级对应不合理，带教老师边顶班边带教，精力不够，而护士长的大量时间花费在应付具体事务上，对科室护理工作质量缺乏监管力度，不能及时制定防范措施，造成护理安全隐患。
2.对策
2.1建立护理管理组织。实行科室质控护士-护士长-护理部三级护理风险质控模式。三级管理结构从各自的角度、各自的职质出发，加强护理工作管理、环境安全管理和护理质量管理，强化护士的服务意识和责任意识，提升各自的专业技能。成立护理质量安全小组，建立不良事件非惩罚性上报制度。每月对科室护理安全进行检查，重点检查各项护理规章制度、护理规范落实情况，查找存在的问题、分析原因、提出整改措施。定期召开安全分析会，分析现存或潜在的风险事件，确定原因及解决办法，细化工作流程，及时评估，制定针对性防范措施。从而拓宽不良事件的防控范围，提高护士的整体安全风险意识，减少护理不良事件的发生。
2.2加强各项护理规章制度的落实。特别是核心制度及操作规范的培训：护理部定期对全院不同层级的护士进行查对制度、交接班制度、分级护理制度及技术操作的培训，培训采取培训前评估、培训后考核的形式强化培训效果，定期使用护理安全管理、护理安全制度、护理技术操作等专项督查表督查全院各级护士关于护理规章制度及操作规范的执行情况，并将检查情况纳入每月科室绩效考核中。
2.3制定护理应急预案及关键护理工作流程。注重流程的改造[3]。如护理应急预案，重要护理操作的告知程序，特殊患者、特殊病例实施家属签字；医院内部报告制度及报告流程；关键护理工作流程，组织护士定期进行学习、考试、演练，根据临床需要及时进行改进。
2.4加强对重点人群的培训和考核。根据以上资料分析结果，我们认为工作年限短、职称低的护理人员是培训和管理的重点人群。不良事件以低年资护士为高发群体，与吴芳兰等[4]研究相同。这类护理人员是承担临床护理工作的主体，医院和科室应制定合理分层次培训计划，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，重视培训后考核和培训效果同质化。护理管理者应重视根据临床护理人员的工作年限长短及职称高低进行合理搭配，排班根据工作量的不同时段，采取弹性排班,新老搭配，以保障护理工作的安全性，减少护理不良事件的发生。
2.5严格执行护理查对制度：护士在执行给药、采血、输血等操作时，应至少同时采取两种方法进行身份识别，可采用“呼唤应答法”[5]核对姓名时由患者自己说，护士同时核对腕带上的床号与姓名，无法沟通的患者由护士核对腕带、床头牌或与家属核对，既杜绝了外界环境的干扰，也使患者在整体护理中由被动变为主动，增加护患合作，取得患者信任。
2.6增加护理人力配置。本次研究结果显示，白班护理不良事件发生率最高，可能与白班人手不够有关。提示护理管理者应重视人员配置，医院行政部门加大对护理人力资源的支持，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少护理不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是护理管理者的一项挑战。改革护理模式，对工作负荷大的中班、夜班人员给予适当的调整，实行弹性排班。真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险、减少护理不良事件发生的有效途径。
2.7加强护理安全的管理。提供安全舒适的诊疗环境，地面要防滑，不能有积水，保持病房地面平整、干燥，不能有障碍物。呼叫器置于触摸处，病房所有的卫生间及开水间垫防滑垫，每个卫生间配好小凳，便于不能久立的患者坐着清洗，躁动患者要适当约束。病区标识要规范使用。如病区环境区域性标识、警示牌的使用、人员标识、消毒隔离标识、药品标识、护理级别等。还要利用晨会、查房、护士例会进行护理安全教育，特别是对低年资护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训。树立护理服务的团队理念，增强护理职业的责任感和荣誉感以加强科室护理管理工作，提高护理质量，以便早期发现、处置护理风险[6]。加强安全风险教育、核心制度的落实，重视工作流程的改进，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件的根本途径。
2.8加强护士长的培养。护理部应定期检查指导科室护士长的工作，组织护士长外出学习，组织可是间护士长的交流活动，合理安排工作，从琐碎的工作中出来，从事管理工作。
2.8做好护患之间的有效沟通。对护士定期进行安全风险警示教育，教育护士爱岗敬业，树立以“患者为中心”的服务意识，患者入院后即予跌倒/坠床等高危风险评估，对高危患者，床头悬挂“防跌倒、防坠床”醒目标识，反复对患者及家属进行安全教育，同时教会患者及家属会使用辅助设施，如床护栏，扶手等，对于有心脑血管病的老年患者，突然改变体位可能诱发脑部供血不足，引起头晕等症状，应告知患者在改变体位时，动作要缓慢，提醒患者生活起居要注意做到3个30s，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走；入院后，应努力与患者达成共识，将医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉患者，进行潜在的危险因素评估，如：压疮的评分、潜在跌倒危险的评估、心里状态等。告知私自离院的潜在危险，介绍环境中潜在的安全隐患（如：地板滑，如厕应注意的安全等）进行各项操作前告知患者程序，指导其如何配合医务人员，详细介绍各种不遵医行为所引起的弊端（如：高血压患者未按医嘱服药而导致脑血管意外），引导患者及家属积极参与安全管理。
结论
护理不良事件发生率是护理质量的客观因素之一。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的主要原因，建立非惩罚性护理不良事件上报体系，有助于护理管理者及时发现和分析护理工作中存在的不安全问题，找出容易因个人差错而影响全局的不良因素，进而有效地预防不良事件的发生。每一个护士都要严格执行安全管理制度，把安全放在第一位，做好风险管理，才能有效减少不良事件的发生，保障患者安全。
参考文献
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[3]区洁崧，梅鸾仙。188例护理不良事件分析与防范对策。中国实用医药，2012，7(14):265.
[4]吴芳兰，应燕萍，崔妙龄等。154例护理差错的原因分析及应对措施。中国护理管理，2008,8（3）：61-63.
[4]杨菊英.118例护理不良事件分析与对策探讨[J].护理实践与研究，2009,6（23）:20
[5]杨莘，王祥，邵文利，等。335起护理不良事件分析及对策。中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
[6]夏纯，邓瑛瑛，王晓艳。临床科室的护理风险管理[J].中国医
院管理，2005,25（2）：44
作者：洪树芹 副主任护师 江苏省淮安市第四人民医院护理部邮编：223002 手机：13770353521 邮箱：hshqin@126.com
