ICU呼吸机相关性肺炎影响因素及护理对策探讨
孔蒗
（成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610061）
摘要：目的 通过对ICU呼吸机相关性肺炎诱发因素的综合分析，解析引起ICU呼吸机相关性肺炎的主要原因，从而指导机械通气病人的护理工作。方法 采用文献综述法与观察法相结合，通过文献研究，发现ICU呼吸机相关性肺炎诱因与护理措施的契合点，从而降低ICU呼吸相关性肺炎的发生率。结果 ICU呼吸机相关性肺炎诱因众多，ICU呼吸相关性肺炎发生率高。通过改进和完善护理措施可一定程度降低ICU呼吸机相关性肺炎的发生率。结论 ICU呼吸机相关性肺炎影响因素多，降低ICU呼吸机相关性肺炎的关键是改进护理缺陷。
关键词：呼吸机相关性肺炎；诱发因素；护理对策
ICU常选用气管插管作为呼吸支持的重要措施，对挽救生命起到了至关重要的作用，但随之而来的呼吸机相关性肺炎也不容忽视。VAP 是指机械通气（MV）48 小时后至拔管后48 小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中 MV ≤ 4 天内发生的肺炎为早发性 VAP，≥ 5 天者为晚发性 VAP。VAP是 MV 的主要并发症[1 ]。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。王箭，胡春梅等【2】调查中显示：VAP的发生率为51.9%，病死率为28.9%。VAP的致病菌复杂，陈文智，赵中等【3】文献结果：89例发生VAP的患者中共检出病原菌96株，其中革兰阴性杆菌66株，占69.47%，革兰阳性球菌20株，占21.05%，真菌9株占9.47%W。两种及两种以上致病菌混合感染 6例，占 6.32%。同时VAP临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。
1. ICU呼吸相关性肺炎诱发因素
1.1口咽部菌群下移
细菌在进入口腔后，会迅速繁殖，经口插管者由于口腔分泌物增多， 分泌物可沿人工气道管壁下流， 使大量口腔细菌进入下呼吸道而感染。同时气道持续开放，分泌物在气管导管气囊周围淤积。积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病菌重要来源[4]。
1.2胃内容物反流误吸
ICU为保证病人营养供给，常会选择安置胃管，而肠内营养易出现胃容量过多、抑酸剂使用时胃pH 升高、潜在病原微生物定植增多等问题，且滞留的胃管会导致病人食管括约肌行使功能下降，从而易引发患者消化道内食物有反流,进而细菌发生移位并随胃液产生逆流，患者发生VAP几率大大上升[5]。
1.3免疫力过低
大部分需要呼吸支持的重症肺炎患者，常由慢性阻塞性肺疾病演化而来，呼吸功能严重受损，抵抗力下降，并可能伴有其他慢性疾病，如：高血压、糖尿病等，同时建立人工气道后会进一步削弱患者的抵抗力。王箭,胡春梅等【2.2】调查中显示：基础疾病数(种)≥3 种时，VAP患病率为 76.2%。患者年龄越大，机体的免疫功能越差，加上病情危重，出现昏迷或(和)伴发有原发性肺部疾病者发生VAP 的机会增大【6】。
1.4医源性感染
1.4.1 ICU为检测患者病情变化和静脉提供高营养支持时，常会进行静脉留置针、PICC、CVC、漂浮导管等置管，未严格执行无菌操作的有创管路可能带入细菌。而反复穿刺会引起局部血管破裂和血管內皮损伤，这些均能够造成血液感染，感染几率随着置管时间的增加而增大。ＶＡＰ致病菌的入侵主要是通过非严格无菌操作所致【2.3】。
1.4.2 行气管插管的患者上呼吸道湿化、温化、过滤作用均会丧失，湿化不当易导致VAP。湿化不足，气道内分泌物无法排出，易形成痰痂，堵塞呼吸道。湿化过度，分泌物增多，清理呼吸道无效后，反复吸痰和吸痰时间过长，易损伤气道粘膜。
1.4.3 错误体位会增加VAP的发生率。长时间的平卧位易导致胃内容物反流，上呼吸道细菌下移和下呼吸道细菌定植。管喂后半小时翻身拍背更容易发生反流误吸。
1.4.5 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。医护人员在护理、检查重症感染病人后，手上携带了大量病原菌，这样再接触下一个病人时容易发生交叉感染。
1.4.6 污染的器械如呼吸机、雾化器等是另一个重要的VAP传播途径。VAP病原体的重要来源是呼吸机管道的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，冷凝液是细菌的培养基，当进行某些操作移动管道时， 冷凝液反流到雾化罐、下呼吸道，如清洁消毒方法不当、更换管道频繁均可导致VAP恶性循环发生。呼吸机管路的污染，呼吸机具有复杂的内路系统，难以达到彻底的消毒和灭菌，从而更容易发生感染【4.2】。
1.5外源性感染
呼吸道病毒传播开后很容易暴发流行，若医护人员未做好对病毒携带者及病毒感染患者的隔离工作，探视时易将病毒传播到病室空气中，空气中的异常菌群很容易侵入呼吸道并引发感染。
2护理对策
2.1有效的口腔管理
日常口腔护理常选用生理盐水作为护理液，但对细菌无抑制作用，为抑制口腔常驻细菌的繁殖，可选用氯已定化合物，冲洗过程中采用合适的擦洗和冲洗液以及合理的干预时间和方法对有效防护呼吸机相关性肺炎同样具有重要的临床意义【7】。
2.2声门下积液冲洗引流
有研究表明运用可冲洗气管导管,通过对声门下积液的定时冲洗引流,减少污染性声门下积液进人呼吸道,以减少细菌的种植。王海燕等【8】 的调查结果中，引流组VAP的发病率明显低于常规治疗。
2.3有效吸痰
有效吸痰对于保持呼吸道通畅，降低VAP 的发生率有显著意义。密闭式吸痰时直接从气管插管内插入吸痰管，痰液粘稠者使用密闭式吸痰管可以从气道湿化接头处冲入湿化液，给予气道湿化，既可以保证吸痰更有效，又可降低病房空气菌落计数，降低交叉感染概率。由此可见：密闭式气管内吸痰的呼吸机相关性肺炎发生率明显优于开放式吸痰【9】.
2.4体位管理
有效防止误吸是预防VAP的重要手段，而半卧位时胃内容物的反流和误吸率明显减少【10】。 在每个病床头可以设计不同的高度，对实施机械通气的患者在病情允许的情况下抬高床头至少30°，对颅脑损伤患者抬高10-20°【8.2】当转动患者体位时，应将冷凝水收集瓶置于管路最低位置，防止反流。
2.5呼吸机相关配件的消毒与维护
使用的呼吸机管路、雾化器,达到灭菌或高水平的消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器内无菌蒸馏水每日更换，空气压缩机上的空气过滤网每日除尘清洗1次。
2.6强化医务人员手卫生意识
手卫生是实现医院感染控制目标最经济有效的办法，也是防止交叉感染的重要环节，在每个病床旁备快速手消毒剂供医务人员手消毒，同时在每个病床头悬挂有温馨提示标语牌，提醒医务人员执行手卫生，并相互监督，以提高医务人员手卫生依从性。
2.7合理调节湿化效果
湿化器温度的调节应考虑室内温度，并根据痰液的稀薄适时调整，以利于痰液的排出。临床使用的加热导丝型湿化器，可以调节吸入管道气体的温度，使之保持在32～36℃ ,避免气体在管道内形成冷凝液，降低了VAP的发生率[11]。
2.8加强病室环境管理
保持室温 20 ～ 22℃，相对湿度 50% ～ 60%[12]。开窗通风是最好的空气置换办法，每天对病室开窗通风，同时循环紫外线消毒。保证病室的空气质量，对于呼吸机等仪器的管理尤为重要。严格控制探视时间，进入人员需穿隔离衣，带隔离帽及口罩，穿鞋套，减少带入细菌对空气的污染。
3 小结
综上所述，ICU患者中VAP的发病与多种危险因素有关，在预防VAP发生的过程中需要加强口腔护理，体位管理，医务人员严格执行无菌操作和手卫生，加强对呼吸机管路清洁和消毒以及病室的管理，提高护理干预措施的执行力，最大程度地预防VAP的发生，落实医院感染控制目标的同时，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，使ICU带呼吸机病人的护理质量显著提升。
参考文献
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