“病种分值”付费模式下的医院管理
淮安市第四人民医院 张飙
一、医院概况
淮安市第四人民医院2008年搬入新址，占地100亩，建筑面积4.2万平方米，设置床位600张，职工人数420人，开设13个病区，是一所集医疗、科研、教学为一体的三级乙等传染病专科医院。几年来，在市卫生计生委的正确领导下，在全院干部职工的努力拼搏下，我院在困境中求生存，在逆境中求发展，医院经济效益、社会效益实现连年增长，社会满意度大幅提高。2009年，荣膺全市唯一的“全国医药卫生系统先进单位”荣誉称号；2010年，创成三级乙等传染病专科医院；2011年，成功建成肝癌微创综合治疗中心、外科创伤中心、远程会诊中心；2012年，成立妇产科及病区，解决HIV、梅毒等传染病孕妇生产问题；2013年，实现结核病“三位一体”管理治疗模式；2014年，新增1个结核病区，全面改造ICU，提升传染病危重症处置能力；2015年我院购置GE磁共振、西门子DR、贝克曼等大型检查设备，开展中西药结合治疗肝病，建设体检中心等。
二、“病种分值”付费模式简介
病种分值付费是“总额控制下的按病种分值付费办法”的简称，是淮安首创的医疗保险机构与医院之间参保人员住院费用付费的一种办法。
1、出台背景
2000年1月，淮安市启动实施基本医疗保险，初期实行按项目付费的付费办法，截止到2002年底，仅3年时间，全市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%，到2003年上半年就出现了医保基金“收不抵支”的状况，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩溃危险。在此情形下，市医保中心不得不对付费办法进行完善。市医保中心在与各定点医院沟通、协商后，参照国外医保支付的一些模式，经过精密测算、专家论证和政府决策，探索实施病种分值付费办法。
2、运行方式
（1）、基本原则。提高医疗质量，控制医疗费用支出，维护医患保三方利益。
（2）、基本思路。根据不同疾病（病种分组）诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数（三级医院为1.0、二级医院为0.85、一级医院为0.6、二级专科医院中的专科病种按1.0系数执行），各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照年初预算的可分配医保基金（总额）结算医疗费用。
（3）、基本方法。“病种赋值、总量控制、按月付费、质量考核、年终决算”。
第一、“病种赋值”。以第一诊断为标准，调查前三年市区所有定点医院住院病人的病种及费用（包括医保和自费在内的所有病人），按“国际疾病分类标准”（ICD-10）统计出各定点医院三年实际发生病种以及相关数据，再以市区各定点医院实际发生病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值。
第二、“总量控制”。年初根据参保人数和缴费基数变化情况以及退休人员一次性缴费基金的分摊、利息收入等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算时调剂），将总量的15%用于门诊特定项目、15%用于驻外转外人员的医疗费用，其余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额。
第三、“按月付费”。按月进行分配，当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各定点医院中进行分配。
第四、“质量考核”。市医保中心加强对各定点医疗机构定期和不定期的考核，建立信息反馈制度，完善病人监督机制，将住院病人对医院服务情况的反馈结果纳入年度定点医院考核。
第五、“年终决算”。年终根据当年统筹基金收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，以及各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，结合服务协议履行情况，进行决算调整。
同时，为保障按病种分值付费办法的科学性和合理性，制定了一系列配套措施，主要有特例单议机制、危重病例合议机制、长期住院病人补偿机制、特殊材料延付机制、分值对照诚信机制等。
3、主要优点
（1）、实现了总量控制，有效保证了收支平衡。在医疗需求不断提升、住院人次增加、门诊特定项目占比提高、医保待遇提高的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2-3%的合理水平。
（2）、提高了医疗服务质量，遏制了医疗机构的过度医疗行为。自2003年10月，我市实施病种分值付费办法以来，市区定点医疗机构均次医疗费用共增长24.6%，年均增幅仅为2.79%，远低于同期全国同期平均增幅。
（3）、减少了医疗资源的浪费，维护了参保人员的切身利益。激发医院进行自我控制和降低医疗费用的内在动力，并在各医院之间产生了相互约束、竞争的机制，也有效避免了医院之间相互推诿危重病人等现象的发生。
三、“病种分值”付费模式倒逼医院加强管理
“病种分值”付费这种医保付费新模式实施后，由于总量是一定的，同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对要多。在此情形下，各家医院为了能够多分得一点“蛋糕”，就必须高效利用医疗卫生资源，全面完善成本核算体系，自觉进行自我控制和管理。为此，我们要转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，保存生存和发展能力。具体做法：
1、认识上从准。实行按病种分值付费的医保新模式后，我们积极顺应医保中心要求，送派专家参与医保中心病种分值的制定和调整，与医保中心商定重危患者高额住院费用特例单议措施，申请对住院病人临时离院实行网上登记管理，积极配合“医保驻院代表”加强住院病人的服务管理，与市医保中心建立良好的互动机制，初步建立相互尊重、相互理解、相互支持、及时有效的谈判机制。
2、制度上从实。一是加强医保科建设，配备精干人员，熟悉掌握医保政策规定，以“控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管理、合理控制医疗费用，长效管理、注重实效。二是加强医保政策培训。对于我市实行的按病种分值付费的医保新模式，开展医护人员培训，让每一个医护人员都能熟悉我市的医保政策及医保相关管理规定。三是建立相关制度。几年来，我们还先后修订、补充、规范了医保考核方案、患者参保身份识别管理制度、参保患者知情同意书管理制度、市直医保病人转院管理制度、医保患者举报投诉处理制度等。四是加强检查考核。进一步规范医疗行为，建立医疗质量管理委员会，将医保管理纳入科室管理内容，每月随机抽查考核，并在院例会上通报。同时规范医疗收费行为，严格执行物价管理规定。
3、服务上从精。一是加大人才招引力度。我们始终坚持人才为本，提升医院核心竞争力。医院修定了《引进培养高层次人才的规定》，通过“引进来、走出去”的方式，近几年共招聘或培养硕士生13名，引进成熟型高级人才16名。2010年以来，我院与青岛大学携手建成淮安四院研究生培养基地，已招录了32名学员，为医院科教研发展奠定了坚实基础。二是提供规范的医疗护理服务。开展住院医师规范化培训，加强年轻医师轮岗，全面熟悉科室工作性质，实行“传帮带”，提高医疗质量和服务水平。我院通过强化服务观念，完善服务机制，改进服务手段，细化服务措施，实现“零缺陷”服务目标。几年来，我院院内护士基础护理合格率达100％，每年在市护理知识及技能考试中均取得优异成绩，并在省卫计委（卫生厅）组织的年度优质护理示范工程检查中多次受到好评。三是利民惠民举措。我院是全市首家实施为患者报销路程费等系列惠民举措的医院，并为特困病人减免相关费用，长期免费为广大群众提供健康教育资料，定期组织医务人员，深入社区和乡村，为广大群众进行义诊活动。坚持向病人及社会公开院长办公电话和手机，既及时解决病人在医疗服务过程中遇到的困难和问题，广泛宣传医保改革，同时又减少医患纠纷发生。向患者广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益。四是开展预防式管理，杜绝违规行为。建立HIS查询界面，随时掌握医保改革调整信息；设计了“15天内再次住院情况说明”，主动把关“分解住院”，及时做好“药品目录”更新工作，院长行政查房必看医保执行情况，科主任例会必反馈医保有关数据。
4、流程上从细。一是严控药占比。制定临床科室药占比考核指标，实行月统计分析制度，并根据药占比完成情况进行奖惩。二是开展抗菌药物合理使用专项治理，成立抗菌药物管理领导小组，抗菌药物应用专家组，开展抗菌药物专题培训，细化科室考核指标。三是一次性高值耗材管理。加强高值耗材采购管理，原则上只允许使用国产材料，使用进口材料必须进行审批。四是缩短平均住院日。2014平均住院日为22.5天，与2012年、2013年相比分别下降15.19%、9.26%。五是积极推行临床路径。购置临床路径软件，当前已开展麻疹、手手足口等9个病种的临床路径管理。六是全面推行信息化管理。实时监控住院医保病人，关注“高费用患者”、“五合理执行情况”自费项目、限制类药品使用情况，各病区人均费用等指标。七是建立医保结算数据分析制度。实施月考核，季通报，年测评。每月调查医保扣款原因，逐条反馈、跟踪整改，实时统计分析医保数据，加强沟通，合理控制医保费用增长。八是狠抓成本控制。树立员工成本核算正确概念，建立全成本核算体系，细化绩效分配方案，开展病种成本分析，积极控制药品成本。
5、考核上从严。坚持执行月评比、月考核、月通报制度，对各科室工作实行量化考核，并按照比例确立各科综合得分，作为当月绩效工资的奖惩依据。同时，每月还向全院通报“各科室经济效益核算表”、“医疗科室药占比排列表”等，增加评比透明度。在考核中，我们还根据按病种分值付费的要求，制定了具体的《医保考核方案》。《方案》中规定，对违反医保中心规定所造成的扣款全额由各病区或当事人承担，情节严重者暂取消医保定点医师资格；对未按照医疗规范进行诊疗、高套分值的扣款由相关责任人全额承担，对医疗总费用的超额部分由病区部分承担；对因药品对照不及时所造成的损失由药材科承担；对因收费项目对照不准确所造成的损失由物价维护人员承担等。通过这一系列措施，有效保障了在按病种分值付费模式下，医、药、检等各部门的科学高效运转。
