规范PICC置管护理路径管理在艾滋病合并新型隐球菌患者中的应用
张春兰 吕春容邬晓丽 张晓艳
（ 成都市公共卫生临床医疗中心 610061）
[摘要]目的：对规范PICC置管护理路径管理在艾滋病（AIDS）合并新型隐球菌患者中的应用效果进行探讨。方法：选取我院2013年1月～2014年12月收治的100例艾滋病合并新型隐球菌患者作为研究对象，采用随机随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。对照组患者采用常规PICC置管护理措施，观察组患者则采用规范PICC置管护理路径管理，对两组患者治疗期间置管时间、并发症发生情况以及患者的依从性和满意度进行比较分析。结果：与对照组相比，观察组患者置管保留时间明显延长，一次性置管操作成功率及患者依从性明显提高，而PICC非计划拔管人数明显减少（P＜0.05）；治疗过程中观察组患者局部渗血及渗液、肿胀、管腔堵塞、静脉炎以及导管意外脱出的发生率明显低于对照组（P＜0.05）；治疗后观察组患者对置管技术、维护以及相关知识知晓率的满意度明显高于对照组（P＜0.05），差异均具有统计学意义。结论：规范PICC置管护理路径管理可有效提高PICC置管操作人员的技术水平，提高PICC置管质量，减少并发症的发生，并对提高患者满意度有积极的作用。
[关键词]PICC置管；护理路径管理；艾滋病；新型隐形球菌
The application of PICC catheter nursing path standard managementfor AIDS patients with cryptococcus neoformans
Zhang Chunlan，Lvchunrong,Wu Xiaoli，Zhang Xiaoyan
Public health clinical medical center of Chengdu610061
[Abstract] Objective:To discuss the application effect of PICC catheter nursing path standard management for AIDS patients with cryptococcus neoformans. Methods: To selected 100 cases of AIDS patients with cryptococcus neoformans in our hospital from January 2013 to December 2014 as the research objects, and were divided into observation group and control group by stochastic random number table method, each group was 50 cases.Control group were treated by routine PICC catheter nursing measures, observation group patients were used PICC catheter nursing path standard management, then observed and comparative analyzed catheter time, complication incidence and the patient's compliance and satisfactionduring treatment of two groups.Results:Compared with control group, the observation group of patients hadlonger catheter retention time, higher one-time catheter operation success rate and higher patients compliance, and the less number of unplannedPICC extubation (P < 0.05); In the process of treatment, the incidence rates of local bleeding and seepage, swelling, lumen blocking, phlebitis and catheter accidental out of observation group were significantly lower than that of the control group (P < 0.05); The satisfaction of catheter technique, maintenance and related knowledge awareness of patients in observation group was obviously higher than that of control group (P < 0.05), the differences were statistically significant.Conclusion: PICC catheter nursing path management can effectively improve the skill level of PICC catheter operation personnel, improve the quality of PICC catheter, reduce complications, and have a positive effectto improve the patients' satisfaction .
[Keywords] PICC catheter;Nursing path;AIDS;Cryptococcus neoformans
新型隐球菌脑膜炎（ cryptococcus meningitis，CM）是艾滋病（AIDS）常见的机会性感染之一，具有预后差，死亡率高的特点，其病死率可高达17.4%～85.7%，现已成为AIDS患者主要的死亡原因之一[1-2]。随着近年来艾滋病患者的增加，我国AIDS合并CM的发病率也呈现出逐年上升的趋势，而对于该病的治疗目前多采用两性霉素B、甘露醇输注治疗，对血管刺激性大，并极易引发静脉炎，因此临床治疗多采用PICC置管[3]。为进一步改进PICC置管护理质量，本研究对PICC置管护理措施实施规范化护理路径管理，并将改良后护理应用效果报告如下：
1.方法
1.1一般资料选取我院2013年1月～2014年12月收治的100例艾滋病合并新型隐球菌患者作为研究对象，患者年龄19～69岁，平均年龄47.53±7.56岁，男性81例，女性19例。纳入标准：（1）符合2011年中华医学会感染病学会分为艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》的诊断标准[4]，经酶联免疫吸附实验（ELISA）确认HIV-1阳性，实验室免疫印迹试验（WB）法确认；（2）脑脊液墨汁染色涂片或培养出新型隐球菌；（3）排除合并有心、肝、肾、消化道慢性疾病、神经系统几桶以及其他严重内科疾病患者。患者入院后采用随机数字表法分为PICC组，每组各60例。PICC组患者年龄19～62岁,平均年龄32.6±10.8岁，男性42例,女性８例；对照组患者年龄20～69岁，平均年龄35.15±9.89岁，男性39例，女性11例。分组后两组患者在年龄、性别上均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组患者采用常规PICC护理措施，即置管前对患者的血管情况进行评估，分别于置管前、置管时及置管后对患者及其家属进行相应健康知识宣教及指导，遵医嘱进行PICC置管操作。观察组患者采用规范PICC置管护理路径管理，主要内容包括：（1）成立护理路径管理小组。小组成员均由具有PICC置管操作资格证书护理人员组成，小组成立后给予高级技能培训，其内容涉及PICC置管规范化操作、并发症预防性护理及并发症处理等。（2）置管前护理。①确认为PICC适应证，无明确禁忌证，与医生协商，护理人员向患者介绍PICC置管术相关知识，在患者知情同意后并签字后主管医师下医嘱，由具有PICC资格证书护理人员行PICC置管术。②穿刺前评估。由操作人员对患者的病情、血管、心理及合作程度进行评估，对操作间及患者穿刺部位皮肤清洁进行清洁消毒。以贵要静脉作为首选，肘正中静脉次选，头静脉第三选。导管长度选择以穿刺点至右胸锁关节向下至第三肋间为标准。（3）置管操作。患者取平卧位，穿刺侧手臂外展与躯体呈90°，嘱其将头部偏向静脉穿刺的一侧。根据PICC导管操作指南进行置管，操作中注意无菌原则，注意个人防护，戴好防护面罩，置管后无菌透明贴膜Ｕ或Ｓ型固定。（4）置管后护理。穿刺后24小时内严密观察患者生命体征及血气情况，并对患者的全身情况、置管局部有无穿刺局部渗血或疼痛等症状、导管深度、导管通畅性等进行评价，同时指导患者进行握拳、旋腕、上肢抬举等功能锻炼。（5）敷料更换。首次更换敷料于24小时后，以后每周更换透明敷料一次。严格遵守无菌操作原则，日常工作中保持敷料清洁、干燥，当发现敷料潮湿、松动，卷边时及时更换[3]。（5）将上述置管各阶段护理措施制定呈临床护理路径登记表，小组成员按照登记表内容进行每日护理，并进行相应的登记，由小组组长不定时对登记表实施情况进行检查。
1.3观察指标 观察两组患者治疗过程中置管保留时间、一次性操作成功率、并发症发生情况以及患者的依从性和满意度进行调查和分析。其中患者依从性及满意度均于出院时采用问卷调查方式进行调查，依从性调查内容包括：（1）是否遵医嘱进行定期维护；（2）是否每日对置管情况进行自我观察；（3）洗浴时是否按要求采取保护措施；（4）是否遵医嘱进行置管侧肢体功能锻炼；（5）是否使用保护套。答案“是”计1分，“否”不计分，满分为5分。满意度调查内容包括：置管技术、维护及相关知识知晓率，每项内容均由患者以非常满意、满意、不满意给予评定。
1.4统计学方法
本次研究数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析和处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用重复测量的方差分析 。计数资料采用卡方（χ2）检验，以P < 0.05表示差异具有显著性。
2.结果
2.1两组患者置管情况比较
与对照组相比，观察组患者置管保留时间明显延长，一次性置管操作成功率及患者依从性明显提高，而PICC非计划拔管人数明显减少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（详见表1）
表1 两组患者置管情况比较
表2 两组患者治疗过程中并发症发生情况比较（例，%）
2.3两组患者治疗后满意度调查结果比较
治疗后观察组患者置管技术、维护以及相关知识知晓率的满意度分别为98.%、96.00%和80.00%，而对照组患者置管技术、维护以及相关知识知晓率的满意度则分别为46.00%、50.00%和42.00%，组间比较观察组患者满意度明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（详见表3）
表3 两组患者治疗后满意度调查结果比较（例，%）
3.讨论
AIDS合并新型隐球菌感染是随着近年来AIDS发病率增长而较为常见的临床疾病，对于该病的治疗目前多需长期输入两性霉素Ｂ、20%甘露醇等液体，由于治疗药物在静脉输注过程中存在不同程度的刺激性，因此安全性较高、保留时间较长以及可减轻强刺激药物对外周血管的破坏的PICC置管成为最佳的选择。虽然PICC置管具有安全、方便、易于操作、保留时间长等优势，但长期临床应用却发现PICC置管也存在一定的潜在风险，如医护人员经验不足，操作技术不成熟，在置管操作时存在反复操作的问题，一次性置管成功率低，置管后也极易导致穿刺处局部渗血渗液，进而引发静脉炎等并发症[5]。另外有研究表明，患者可能因对PICC置管相关知识的缺乏，导致在置管过程中出现紧张、疼痛、体位不适等因素，一方面会增加医护人员操作的困难，成为反复置管操作的主要因素，另一方面也会给患者造成更大的精神压力和痛苦，降低医疗质量，并甚者可能出现严重的排斥情绪[6-7]。因此本研究认为对PICC置管临床护理路径进行规范化管理，提高医护人员操作技术及护理水平，是有效改善PICC置管临床应用效果的重要途径。
本研究通过成立护理路径管理小组，并对小组成员PICC 专业知识的培训，重点培训PICC导管的维护及使用，如正确冲管、更换敷料、正确预防及处理常见并发症等，并运用护理路径登记表的形式，规范医护人员在患者入院后不同阶段对患者进行相关临床知识及注意事项进行宣教，降低患者对PICC置管及治疗的顾虑，并在实施置管时给予积极的配合，置管后指导患者进行肢体活动、强调相关生活注意事项，如置管后24h内限制臂部肢体活动，避免外展，屈肘；教会病人做握拳运动；日常生活中置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力）；避免剧烈活动，避免穿刺侧肢体浸泡在水中，保护好穿刺局部敷料不湿，每日在穿刺点上下部位湿敷，避开穿刺点等[8-10]。
本研究发现，经规范PICC护理管理路径护理的患者相比常规护理患者其置管保留时间明显延长，平均保留时间可达（48.23±12.59）d，而操作人员一次性置管操作成功率也明显提高，一次性成功率可达100%。而在操作过程中，由于患者对PICC置管认知度的提高，因此对于置管操作的配合及依从性也得到显著改善，这也是一次性操作成功率显著提高的主要因素之一。而在置管后并发症的发生方面，经规范PICC护理管理路径护理的患者局部渗血及渗液、肿胀、管腔堵塞、静脉炎以及导管意外脱出的发生率也明显低于常规护理患者，提示规范化的护理措施以及对相关并发症的预防性护理对降低并发症的发生有显著的效果。除此之外，本研究中经规范PICC护理管理路径护理的患者对置管技术、维护以及相关知识知晓率的满意度分别达到98.00%、96.00%和80.00%，与常规护理患者相比有显著的提高。
由此，本研究认为规范PICC置管护理路径管理可有效提高PICC置管操作人员的技术水平，提高PICC置管质量，减少并发症的发生，并对提高患者满意度有积极的作用，值得临床推广应用。
参考文献
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