实习护生职业防护现状及对策
孔蒗
（成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610061）
摘要：目的 通过对国内外实习护生职业防护现状的综合把握，解析实习护生在职业防护方面存在的主要问题，以期找到减少实习护生职业暴露危害、强化实习护生职业防护意识和提高实习护生职业防护能力的有效途径。方法 采用文献综述法与观察法相结合，通过文献研究，发现实习护生职业防护方面存在的不足，从而提出解决对策。结果 实习护生职业防护知识匮乏，职业防护意识淡薄，职业防护技能低下，职业防护依从性低，职业暴露危害风险性高。结论 实习护生职业防护现状堪忧，加强实习护生职业防护教育刻不容缓。
关键词：实习护生；职业防护；对策
Practice nursing students present situation and countermeasures of occupational protection
Abstract: objective through the internship nurses occupational protection present situation at home and abroad, a comprehensive grasp of analytic practice nursing students in the main problems of occupational protection, in order to find less practice nurses occupational exposure hazards, strengthen practice nursing students occupational protection consciousness and the effective ways to improve practice nursing students the ability of occupational protection. Methods with the method of literature review and observation method, through the literature research, found that practice nursing students of the defects in the aspects of occupational protection, and puts forward the countermeasures. Results practice nursing students lack of occupational protection knowledge, the consciousness of occupational protection, occupational protection low skills, occupational protection low adherence, high risks of occupational exposure hazards. Conclusion practice nursing students occupational protection present situation is grim, strengthen practice nursing students occupational protection education is urgently needed.
Key words: practice nursing students; Occupational protection; countermeasures
护生是医务人员中技能、知识都处于相对薄弱的特殊群体，工作中发生职业伤害的危险性远大于其他医院工作人员,因此保障护生的身心健康日益受到重视[1]。实习护生由于初次接触临床，经验不足，工作中如不注意个人防护，潜在被感染的可能性更大[2]。绝大多数实习护生职业防护意识淡薄，职业防护技能薄弱,职业暴露危害时常发生。目前,某些医院也采取了相关措施,尽量减少护士与护生的职业危害,但从教育方面仍显力度不够,反映在我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程,医院也未把职业防护内容列为护生必须培训的内容[3]。本文对实习护生职业防护现状及对策进行了综述，以期发现实习护生在职业防护方面存在的问题，在此基础上找出增进其职业防护意识、提高其职业防护能力和减少其职业暴露危害的可行方法，从而为强化实习护生职业防护意识与依从性，减少其职业暴露危害提供参考。
1 实习护生职业防护现状
临床实习是护生学习和练习护理技能最重要的阶段，该阶段护生不可避免地暴露在职业危险中，同临床护士一样存在职业危险[4]。多项研究表明，实习护生职业暴露风险性高，职业暴露危害类型多样，主要包括：物理性危害、化学性危害、生物性危害、和心理性危害。
1.1 物理性危害
1.1.1 锐器损伤
锐器损伤是职业暴露感染乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等经血液传播性疾病的主要途径。据报道，在日常工作中，60%～90%意外针刺发生于护理人员，而实习护生由于操作不熟练，缺乏实践经验及防护知识，是锐器损伤导致职业暴露的主要原因[5]。黄秋环等[6]的调查结果显示，被调查护生中83.58%的发生过医疗锐器损伤，致伤锐器最多的为玻璃安瓿，注射器针头其次，药瓶铝盖等较少。朱晓娟等[7]对实习护生被安瓿划伤情况进行了调查，结果有高达84. 9 %的护生在实习过程中曾被安瓿划伤，原因在于只有25.3 %的护生在掰安瓿时经常使用防护措施。另据报道，锐器损伤尤其是污染的针刺伤是导致医护人员感染血液传播性疾病的最主要职业因素, 实习护生针刺伤发生率高, 超过一半的都有过针刺伤经历,与Talas[8] 调查结果一致。刁晓兰等[9]等对212名临床实习护生进行锐器伤发生情况及其防护意识调查结果显示，被调查护生锐器伤发生率为76.4%；本科护生锐器伤发生率为73.8%,大专护为76.8%,中专护生为77.6%。由此可见，锐器损伤是导致实习护生职业暴露危害的高危因素。
1.1.2 搬运重物、长期站立
实习前期有的护生基本不会正确应用节力原则，加之工作量大，实习护生经常无法适时地缓解疲劳。搬运重物以及超时的静立和走动很容易导致身体肌肉韧带拉伤及其部位的损伤。搬运重物增加了实习护生受伤的风险，长期站立可致其下肢静脉曲张。
1.1.3 电离辐射
由于实习护生长时间在医院工作区域，医院办公设备，治疗仪器，放疗设备等导致整个工作环境布满电离辐射，实习护生长时间暴露其中，电离辐射危害严重。
1.2 化学性危害
1.2.1 药物
造成化学性伤害的药物主要为化疗药品、抗生素等。化疗是临床应用治疗肿瘤患者的一种常见的治疗方法，化疗药物在杀伤或摧毁癌细胞的同时，也同样杀伤或摧毁人体正常的细胞甚至导致癌变[10] 。据贺春英[11] 报道，护生对化疗药物作用、副作用很了解的只占被调查者的10.5%；对药物可以造成环境污染了解的只占11.5%；对药物通过皮肤，呼吸道可以被吸收了解的只占8.7%；对化疗药物配置以及化疗药物不慎接触到皮肤粘膜的处理措施很了解的护生占的比例很少，分别仅有7% 、5%。由此可见护生对药物的化学性危害不认识不足，重视不够。
1.2.2 消毒灭菌剂
供应室因消毒灭菌需要，常使用多种化学制剂。长期接触此类制剂或使用不当，则会对使用者造成损伤[12]。强酸强碱，喷溅到皮肤黏膜上则可引起皮肤黏膜腐蚀和溃烂。含氯制剂、过氧乙酸、环氧乙烷等消毒灭菌剂空气中含量过高时易引起头疼、头晕、恶心等中毒反应，严重者可致癌、致畸，对人体均可造成极大危害。
1.2.3 医用气体
实习护生临床实践过程中，必然要接触到各种医用气体，如不注意防护，过量则易造成身体不适，致病或造成损伤。
1.3 生物性危害
生物性危害主要来自患者的血液、体液中携带的大量致病菌。这在传染病医院体现得尤其突出。因为这些生物性因素大多属于传染性疾病，甚至有一些疾病是目前无法治愈的疾病，对护理人员所造成的危害是无法预知的[13]。如在操作不当或未戴手套，接触患者的血液、体液后不按要求洗手，均可造成皮肤、黏膜的感染，或经呼吸道通过空气传播致感染。而实习护生对这些病原微生物的认识又相对较浅[14],防护技能不足，更容易受到感染的威胁。此外，医院感染也易造成实习护生生物性危害。现在大多数医院感染是由致病菌在患者之间或患者与医务人员之间交叉传播引起的，医务人员的手是病原菌最主要的传播媒介[15]。曹玉龙等[16]的调查显示，实习护生洗手依从性不高，在各项操作后洗手依从性明显高于操作前，在接触不同患者的洗手执行率极低，更加大了生物性危害的风险。
1.4 心理性危害
1.4.1 心理压力
实习护生临床实习期间，由于环境改变，加之其沟通能力、实践操作能力和单独处理问题等能力尚不成熟，极易导致其心理压力过大。此外，实习护生实习工作期间，要独自协调来自学校、医院、带教老师等方面的要求，更重要的是要面对面的与患者及其家属交流，在患者身体上进行各种操作，又因其操作技能掌握不熟练，操作中屡屡受挫，信心不足，加之发生医患纠纷的可能性时刻存在，并伴有职业暴露的风险，极易形成心理阴影，造成心理创伤。
1.4.2 社会环境压力
目前，国内护士社会地位不高，实习护生的社会地位更低。国民对护士这个职业的社会认同度普遍较低，护士的待遇、受尊重程度等相较于国外而言差。实习护士极易迫于社会环境压力和日益严峻的生活压力而遭受打击，半途而废，从而轻易放弃从事这一职业。由此可见，加强职业防护，不仅是个人的问题，还是家庭的问题、社会的问题[17]。
2 导致实习护生职业暴露危害的因素
造成实习护生职业防护现状差的原因主要包括：实习护生防护知识匮乏,防护意识淡薄,防护技能缺乏,防护依从性不高，操作欠规范，防护用具不足及使用误区等。
2.1 护生职业防护理论知识薄弱
林渲果等[18]的调查显示，标准预防知识缺乏是导致实习护生职业损伤的主要原因，仅有较少的护生在校接受过标准预防知识的教育，知道标准预防的隔离措施包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离的护生仅有51%，不知道皮肤损伤后正确的处理措施的护生占53.9%。据周红[19]报道，知道“标准预防”相关知识的护生只占被调查者的22.02％，提示多数护生标准预防知识缺乏。这与Tavolacci等的调查结果类似[20]。护生对职业暴露因素了解不够全面，必要的职业防护知识（如血渍处理、血标本处理、三级防护知识等）匮乏。张瑞莹等[21]认为其根本原因在于护理专业教育体系中关于“职业防护”课程的开设还是一个空白，没有相应的教材。这与白彩锋等[3]的研究结果相同。护理院校及临床教学医院针对护生的职业防护教育缺乏系统性、科学性和规范化，其教育效果很难真正满足学生在临床实习期间进行职业防护的需求[22]。
2.2 护生临床实践中职业防护技能不足
梅静[23] 调查显示，大部分同学能够掌握常规的、容易理解的护理防护知识。而对于一些需要注意操作细节又较难理解的护理防护知识,少有人能够掌握。护生在校学习期间，侧重基础技能的学习，疏于职业防护技能练习，加之多数医院忽视对其职业防护技能教学及考核，部分老师带教不称职等，导致其职业防护技能薄弱。
2.3 护生职业防护意识淡薄
实习护生在临床各种操作过程中戴手套、口罩、洗手等安全保护意识差[24]。据黄秋环[25]等报道，刚进入临床时，只有15% 的护生每次都是单手回套针帽，而有38%的护生不是每次都把用过的针头等锐器物及时正确地放入锐器盒，可见实习护生的自身防护意识比较薄弱。赵宝玉等[26]报道,被调查者中仅有21.93%的同学在接触有可能污染的操作时偶尔戴手套, 极少的同学戴手套后偶尔坚持洗手；经常回套针套的占35.68%,防护意识淡薄。
2.4 护生职业防护依从性低
据刘付敏[27]报道，护生洗手的依从性差，护生对手卫生知识了解缺乏，护生对手卫生知识了解程度良好的只占7．5%，一般的达到48．33%，差的占44．17%。正确使用手套的行为依从性更差，低于Parmeggiani等[28]报道的临床护理人员和急诊科医务人员在此方面的依从性。
2.5 防护用具不足及使用误区
WHO推荐的标准预防，强调患者和医务人员的双向防护，执行有可能接触到血液、体液及组织黏膜等各种操作时应戴手套[29]。同时，为防院感，还应严格按照“洗手指征”洗手。而实习护生限于洗手液对皮肤刺激性太大，花费时间长等诸多原因而疏于洗手,亦或是某些医院为实习护生提供的防护用具不足（如：无干手设施和洗手液，手套不足等），常常忽略防护用具的使用，而陷入防护用具使用误区。
2.6 操作欠规范
护士不良习惯会增加其操作中受伤的概率[30]。实习护生由于在校期间操作技能的学习时间较少，练习器材有限，而导致操作技能生疏。加之其在校学习的操作技能大部分与临床实际操作严重脱节，以及部分不良习惯的影响（如注射后针头处理不当：收废弃针、毁形浸泡、取下针头及回套针帽等)，导致其操作欠规范，职业暴露风险加大。
3 实习护生职业防护问题对策
实习护生职业防护对策主要包括六个方面：加强理论教育，严格岗前培训，完善防护制度，强化防护意识，优化防护环境，以及规范化的带教。
3.1 学校开展职业防护教育
职业防护教育应从学校抓起。具体可从以下几个方面着手：（1）学校组织老师进行职业防护知识学习，使之获得过硬职业防护知识及技能，从而真正做到言传身教。
（2）将护理职业防护作为护生的必修课程纳入基础护理教学中，并将职业防护的思想贯穿护理教学（基护、内、外、妇、儿等）的始终，让护生养成自我防护习惯。
（3）护生可辅修医学感染学、医院感染护理学以及职业防护法规，如《医院感染预防和控制》等，丰富职业防护理论知识（如标准预防的概念和措施；锐器伤的原因和防范措施；正确应用防护技能，使用防护设备等）。
（4）开设专门的职业防护实验课程，并严格考核制度，与护生的实验成绩、平时成绩等挂钩，同时提高实验操作的仿真性与趣味性（如真人情景模拟、职业防护技能竞赛等）以引起其重视与学习兴趣。
3.2 学校加强岗前职业防护培训与考核
护生实习期前，学校应组织职业防护的专题讲座，在学习与讨论中促使护生建立良好的职业行为习惯。最重要的是应开展岗前职业防护培训，培训方式应多样化（如锐器伤后的处置培训可采取情景模拟，角色扮演；各种基础操作培训可采取视频教学或真人示教等，安全知识培训则可用案例讨论与知识竞赛展开）。必须把职业防护安全知识（如手卫生的保持、锐器损伤的防护、医疗垃圾的处理原则、标准预防知识等）列为培训内容,进行理论知识考核。此外在培训结束前，对护生标准预防技术和分级防护技术、锐器损伤防护技术和应急处理技术、防护用具的使用等职业防护技能进行严格考核,经考核理论知识与防护技能均合格后方可进入临床实习。
3.3 医院强化职业防护技能培训并完善相关制度
由于学校职业防护教育与临床实际存在一定程度上的脱节，所以医院应继续加强实习护生职业防护技能的培训并完善相关制度。可从以下方面着手：（1）加强相关职业防护知识的医院感染培训，组织各项常用操作安全培训：如无菌操作，开安瓿法（强调掰安瓿时要使用无菌纱布，损伤后处理方法），抽吸药液法（强调使用过的注射器不可再套回针帽，针刺伤后处理措施），防护用具的使用（手套、口罩使用指征），医疗废物的处理（强调锐器盒的使用）等的安全操作方法。
（2）在医院管理体系中建立职业防护技能培训和职业暴露后登记上报制度，切实完善各项预防措施。鼓励实习护生及时上报职业危害事件，并提供处理指导（如进行相应的体检、疫苗预防接种和定期追踪，提供心理支持等）。
（3）护理部定期对实习护生职业防护措施落实情况进行检测，对带教老师不称职者实施问责制度，及时发现和处理问题，杜绝实习护生职业危害安全隐患。
3.4 医院为实习护生创造良好的职业防护环境
医院应为实习护生创造良好的职业防护环境，提供充足的防护用具。医院操作室的光线要好，空间应整洁宽敞，备流动用水及快速手消毒设备。同时，还应加强锐器废弃物的管理，多提供预防减少职业暴露的工具和条件。医院管理部门应提供充足的一次性防护用品,如：橡胶手套，口罩等；逐步应用安全性的注射和穿刺工具，如静脉留置针；提供先进、安全的医疗器材，如：普及使用真空采血系统，环保型锐器盒等。并应建立实习护生职业暴露报告登记制度,便于及时处理职业暴露对护生造成的创伤，对护生的安全负责，同时有据可查，有例可寻，可为职业防护对策研究提供参考。此外，医院应规范实习护生防护用具的使用，从而规避其防护用具的使用误区。同时，这样做还有利于提高其职业防护依从性。
3.5 实习护生牢固树立自我防护意识
护生在努力练习护理技能的同时，更应该从思想上重视职业危害的严重后果，加强防护意识，应及时注射必要的预防疫苗（如乙肝疫苗等）。工作中严格遵循标准化预防的原则，将所有患者的血液、体液和被其污染的物品均视为具有传染性的物质，接触这些物质时，必须采取规范的防护措施，慎重正确地对待工作中出现的皮肤破损，做好保护措施，严防病人血液、体液的污染，预防感染，并坚持锻炼身体，定期体检，对自己的健康状况做到心中有数，杜绝侥幸心理。
3.6 规范带教
带教老师的职业素质、自我防护意识和职业防护技能的高低直接影响着实习护生的职业防护能力和依从性。规范带教必然要求各科室挑选专业能力强，职业防护知识及技能过硬的人担任带教老师，还应对带教老师进行规范化培训。带教老师要不断强化自己的职业防护知识和技能,规范各项护理操作,严格按规章办事,给实习护生树立良好的榜样。带教老师责任重大,在带教的过程中应尽量做到放手不放眼,在实习护生进行职业暴露危险性高的操作时应反复强调重要环节和步骤，嘱其牢记注意事项，纠正其不规范的操作方式，并告知万一发生职业暴露后的正确处理措施。医院护理部应定期对各科室带教老师的工作情况进行考评，若发现不称职或对实习护生职业安全未尽责的带教老师，应立即淘汰并更换，从而保证带教的人性化与规范性。
4 结语
随着社会发展步伐的加快，人们对自身健康的关注与需求与日俱增。护士作为社会组成中的特殊成员，在促进健康方面发挥的巨大作用必将为更多的社会成员所认可。实习期是护生成长锻炼的必经阶段，同时也是高危阶段，职业暴露危害风险性极高，而其自我防护意识和技能却十分淡薄。因此，应给予其更多的关爱与保护，运用合理高效的职业防护措施与方法规避其实习期间可能遇到的风险与危害，以利于其安全度过实习期，从而成长为一名健康合格的护理人才，更好地为病人服务，为更多人的健康保驾护航。
参考文献
[1] 栾伟,刘金妹.护生职业防护现状研究进展[J].护理研究,2009,23(1):199-200.
[2] 陈小华.国内实习护生针刺伤的现状及其防护对策[J].当代护士,2011(8):9-10.
[3] 白彩锋,李玉香,穆国霞,等.将职业防护融入基础护理教学方法探讨[J].护理实践与研究,2009,6(18):99-100.
[4] 王立民.实习护生的职业暴露与防护教育[J],临床合理用药,2012 ,5 (11) :165.
[5] 罗洪,余簌.美国医务人员被锐器伤害的有关管理法规[J].中华护理杂志,2002,37(11) : 878-879.
[6] 黄秋环,庞敏.临床实习护生67名锐器损伤调查分析[J].齐鲁护理杂志,2012 ,18 (15) :48-50 .
[7] 朱晓娟,杨国华.护生实习期间安瓿划伤情况调查分析及对策[J].内蒙古医学杂志,2012,44 (1) :72-76.
[8] Talas M S. Occupational Exposure to Blood and Body Fluids among Turkish Nursing Students during Clinical Practice Training:Frequency of Needlestick/Sharp Injuries and Hepatitis B Immunization[ J ]. J Clin Nurs,2009,18(10):1394-1403.
[9] 刁晓兰,叶强,刘乾惠,等.临床实习护生锐器伤与防护意识调查[J].护理学报,2010,17 (4):10-11.
[10] 卢美秀.最新内外科护理学[M].北京:科学技术文献出版社,1999.41-44.
[11] 贺春英.护生对化疗药物认知的调查分析及对策,中国美容医学[J].2012 ,21 (9) :477-478.
[12] 李英,崔延艳.供应室护士职业危害因素分析及防护对策[J].解放军护理杂志.2010,27(3):193-194.
[13] 朱杰敏.传染病护理教学中加强护生职业防护能力的培养与思考[J],成功：教育,2011(10):138-139.
[14] 李健.护生岗前教育的几个要点[J].中国护理管理,2006,6( 3) :40.
[15] 唐晓英,王亚霞,刘亚新,等.行为转变理论促进实习护生手卫生的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2008,43( 7) : 593－596.
[16] 曹玉龙,孟娣娟.实习护生手卫生依从性现状调查与分析[J].齐鲁护理杂志,2011,17 (10) :48-50.
[17] Massar OT,Cavone D,Orlando G.Needle stick and sharps injuries among nursing students:Anemerging occupational risk[J].Gltal Med Lay Ergon,2007,29(3):631－632.
[18] 林渲果,蒋维连,黄建莲.对102名实习护生标准预防知识掌握情况的调查分析[J].当代护士,2011(3):84-85.
[19] 周红.实习护生职业防护知识的认知调查及培训[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5225-5226.
[20] Tavolacci M P, Ladner J, Bailly L, et al. Prevention of Nosocomial Infection and Standard Precautions: Knowledge and Source of Information among Healthcare Students[ J ].Infect Control Hosp Epidemiol, 2008, 29(7):642-647.
[21] 张瑞莹,刘君,孙亚男,等.高职护理专业增设《职业暴露风险防范》课程的价值[J].中华医院感染学杂志,2009,19(10):1254-1255.
[22] John G,Heulwen M. A review of the evidence for suboptimal compliance of healthcare practitioners to standard/ universal infectioncontrol precautions[J]. Journal of Clinical Nursing ,2008 ,17 ( 2) :157-167.
[23]梅静.实习护生职业伤害现状和防护情况调查[J].中国实用医药,2010,5(1):263-264.
[24] 张彦金.护生职业防护现状分析探讨[J].现代医院,2011,11(5):116-117.
[25] 黄秋环,陈小波.实习护生职业防护知识应用调查及防护对策[J].广西医学,2012,34(4):488-489.
[26] 赵宝玉,姚倩,彭顺蓉.实习护生职业暴露防护状况调查及对策分析[J].现代临床医学,2010,36(6):464-465.
[27] 刘付敏.护生手卫生认知状况分析及对策[J].中国社区医师·医学专业,2012,14(33):316.
[28] Parmeggiani C, Abbate R, Marinelli P, et al. Healthcare Workers and Health Care-Associated Infections: Knowledge, Attitudes,and Behavior in Emergency Departments in Italy[ J ]. BMC Infect Dis,2010,23(10):35.
[29] 黄小红,覃金爱,韦志福,等.临床护士发生锐器伤的调查及对策[J].临床护理杂志,2006，16( 7) : 748-750.
[30] 朱丽娟,桑未心,尹涛,等.实习护生HBV/HIV的自我防护意识调查[J].护理管理杂志,2009,9( 10) : 22-23.
