新生儿院内感染预防控制研究进展
石磊 上海市公共卫生临床中心 201508
关键词：新生儿 院内感染 预防控制
随着现代医学的发展，院内感染的问题已越来越受到国内外医学界的重视和关注，因为它不但直接影响了医院的医疗护理质量和医疗安全，还会给患者增加痛苦和经济负担。由于新生儿特殊的生理特点，且突然失去赖以依靠的母体，加之新生儿病房的环境因素、医务人员因素、抗生素的不合理应用、以及一些侵入性操作，新生儿病房的院内感染一直是院内感染发病率最高的科室。新生儿院内感染率高，感染病种复杂，使住院时间及费用增加，同时也使新生儿的发病率及病死率增加，严重影响了患儿的身体健康。如何预防和减少院内感染的发生，是医务工作者的重要课题。现将近几年的研究成果简述如下：
1.新生儿院内感染特点
1.1 感染部位
由于儿科病房陪护多、通风及空气消毒不足、家人护理不当、医护人员在检查及治疗患儿过程中不注意洗手等多种因素，呼吸系统感染和消化系统感染是最常见的新生儿医院内感染发生部位。江逊对751例住院新生儿进行了院内感染的调查分析，结果显示消化道、口腔、呼吸道、脐部及皮肤等部位均有感染发生，其中消化道感染占首位，其次是呼吸道，泌尿道等部位感染率略低[1]
1.2感染病原体
新生儿结束宫内的无菌环境后，初期缺少各种微生物抗原的刺激，尚未成熟的免疫系统处在一定程度的抑制状态，因此新生儿对很多微生物缺乏抗定植能力而容易发生感染。细菌感染、真菌感染及病毒感染都可发生在住院新生儿身上。真菌感染中多为念珠菌感染，而疱疹病毒等是病毒感染的常见病毒[2]。徐焱对88例次院内感染进行了回顾性分析，发现感染最常见的病原菌为大肠杆菌肺炎克雷伯菌[3]。
1.3 危险因素
1.3.1 自身感染
新生儿尤其是低体重出生儿、早产儿免疫功能低下，是院内感染的易感人群，由于新生儿免疫功能不全，皮肤、黏膜屏障功能差，胃酸分泌减少、杀菌力低下，白细胞吞噬能力低、血清中补体成分减少，故其杀菌及灭活病毒等作用较差，使新生儿感染发病率高，且新生儿通过胎盘从母亲获得IgG，但IgA和IgM不能通过胎盘，尤其分泌型IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。母婴传播未能良好阻断也是成为新生儿医院感染的原因之一[4]。产道的分泌物通过粘膜与胎儿接触导致感染一些少见的性传播疾病。
1.3.2 诊疗环境中致病微生物污染
诊疗环境中致病微生物污染是造成新生儿病房院内感染的重要原因。空气及飞沫是一种主要的疾病传播方式，病房面积小，床间距小，特殊病种不能进行有效隔离；后勤人员不专业、不固定导致对各种物品及环境的消毒工作不彻底；陪护人员过多，带来外部的致病微生物都会引起诊疗环境中致病微生物污染。
1.3.3 医务人员
医务人员院内感染监控的思想认识和消毒隔离制度执行的程度，直接关系到控制院内感染的质量问题[5]。(1)医务人员的手是造成新生儿病房院内感染的主要途径，据文献报道，婴儿室护士抱婴儿前未洗手的感染率为2.65％，洗手后降为1.24％ 。在日常工作中，医务人员往往只注意穿工作衣，戴工作帽和口罩，忽视了在诊查治疗护理操作中手的传播，即形成接触、污染、携带、传播的过程，尤其在工作忙时，为患儿治疗前的洗手常被忽视，在接触新生儿后不经洗手消毒又去接触另一新生儿，造成交叉感染。(2)医务人员既是患儿的治疗护理者，同时有可能成为病原的传播媒介，如患有流感、肠炎等感染性疾病的医务人员常常带病坚持工作，对患儿构成院内感染的潜在威胁。(3)医务人员诊查治疗护理操作无菌与否、奶具清洗消毒与否、配奶卫生与否等，都是造成新生儿病房院内感染的人为因素。
1.3.4 抗生素的长期应用
对于新生儿出现的病症，使用广谱抗生素治疗较为常见，通常医生为了尽快控制住本身疾病感染，往往在药敏试验结果确定前就使用广谱抗生素，且疗程长、剂量大，容易造成正常菌群紊乱，耐药菌株增长、细菌变异，二重感染的发生，导致院内感染率发生的增加。
1.3.5 侵袭性操作
医疗技术的进步为治疗增加了有效的手段，同时也带来了不少问题，如呼吸机的应用、气管插管反复吸痰改变了呼吸环境，增加了感染机会，有报道使用呼吸机的患者院内感染率最高，有关ICU感染因素的诸项调查中，使用呼吸机的感染人数占所有感染人数的55.1O％，气管切开者占36.73％，气管插管占34.69％，泌尿道插管占32.65％。小儿沙门菌的感染和传染往往与呼吸机的使用有关。
各种留置通路的建立也增加了皮肤、黏膜损伤，容易造成软组织的感染，甚至可引起肠道菌、假单胞菌等耐药性的增强，从而引发疾病。[x1]
1.4 患儿特征
新生儿的院内感染率要比婴幼儿及其他人群高，主要原因在于新生儿的免疫系统发展不够完善。低出生体重及胎龄≤32周被认为是院内感染的一个重要的危险因素[5]，可能与低出生体重儿及胎龄较小的早产儿发育更不成熟、病情更严重、接受侵入性操作更多及住院时间更长有关。此外，非母乳喂养儿院内感染率药明显高于母乳喂养儿,这跟奶粉中缺少母乳含有的免疫因子有关，母乳中的免疫因子在早期可提高新生儿的免疫能力。
2．预防措施
院内感染监控是一项细致而复杂的工作。其科学性和技术性较强，涉及面广，是当前国内外医院管理中的一个重要课题。因此，应以《院内感染管理办法》和《消毒技术规范》为准绳，建立健全院内感染监控制度，室内设立感染监控护士长和感染监控护士，全面负责制定室内的各项规章制度和监测项目，从计划、实施、检查、处理四方面来搞好这项工作。
2.1 提高工作人员的自身素质
医务人员应对工作高度负责，处处为病人着想，自觉遵守和执行医院的各项规章制度,各个科室要认真落实院内感染管理措施，加强院内感染知识教育和院感管理制度的学习，进行预防院内感染的健康教育，并定期抽查考核，使医务人员养成自觉遵守各种无菌操作消毒制度的工作作风。每发现有院内感染病例都认真讨论，作到医护人员人人把关,自觉作好院内感染的预防工作。
2.2 坚持消毒和无菌操作
2.2.1 保持空气清新
新生儿重症监护室要求通风换气，我们采用排气扇换气，每日早晚2次，每次大于30分钟。病房整洁，保持适宜的温度和湿度，温度控制在22-25℃，相对湿度在55%-65%之间。治疗室、婴儿浴室、配奶间、处置室每日用紫外线消毒1次，每次照射1 h[6]。新生儿重症监护室采用反光紫外线消毒，医务人员可不用离开病室，可以及时发现问题及时处理。物表面消毒可以使用含1000PPM有效氯的含氯制剂进行擦拭，护士长需对消毒液的浓度做高密度不定期的抽查。每月做细菌培养，发现问题及时处理，切断空气传播途径。如使用暖箱，暖箱上注明消毒，使用日期，长期使用需要每周消毒一次[7]。暖箱的消毒方法应使用湿式消毒，由于是精密仪器，推荐使用75%的医用酒精擦拭消毒，消毒完毕后，需要待干一小时再进行使用，防止残留乙醇对新生儿产生不利影响。
2.2.2 医务人员手的消毒
接触患儿前后要用洗手或含75％酒精的消毒凝胶揉搓双手20秒以上，并严格做到接触不同患儿前做好手部卫生。同时，定期做细菌培养，细菌培养标准：菌落数≤5cfu/cm2，无沙门菌。
2.2.3 护理用品的消毒
新生儿被服、小毛巾消毒后才可使用，喂奶用具一人一用一消毒，暖箱定期用电子消毒灭菌器消毒，新生儿出院后所用过的物品及床单全部更换消毒。
机械通气时使用冷凝水进行无害化处理[8]。采取消毒液现配现用，每天配制含有效氯为2000mg/L的含氯制剂消毒液，置于有盖的塑料桶内，将冷凝水倒入桶内，并盖好盖子，使用24h后及时倾倒更换桶内冷凝水，以减少院内感染发生。
2.3 加强基础护理
2.3.1 皮肤护理
新生儿皮肤黏膜薄嫩，易于破损，且出生时由于缺乏皮肤正常菌群，加之脐带创面潮湿、残留血渍，是细菌良好的培养基，容易遭受致病菌的入侵，故正确的皮肤护理十分重要。每天洗澡时先洗头部，先洗上半身，再洗下半身，并注意观察全身状况，特别注意观察颈周、耳后、腋下、腹股沟等皮肤皱折处有无破损、脓点、红疹等。新生儿脐带未脱落前，不能全身浴，特别注意不要让脐带沾水，以保持脐部干燥，脐部护理注意每天洗澡后用3％双氧水擦洗脐部，生理盐水冲洗，再涂0.25％碘酒。婴幼儿衣物高压消毒，不得混用[9]。勤换尿布，用一次性尿布，要柔软、吸水，每次大便后用温水冲洗，避免大小便刺激而引起红臀。
2.3.2 口腔护理
坚持口腔护理可以极大地减少新生儿院内感染地发生。认真观察口腔黏膜有无破溃、霉菌感染，每日常规用0.9%生理盐水擦拭口腔。对长期使用抗生素者，为防止鹅口疮的发生，喂奶后预防性使用制霉菌素甘油涂口腔。有报道指出每日两次为最佳[10]。口腔黏膜保护剂可有效地预防口腔内霉菌生长。1.5％碳酸氢钠溶液可改变口腔内的酸碱度，使之偏碱性，不利于霉菌生长。思密达混悬剂成分为蒙脱石，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对口腔黏膜内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对消化道黏膜有覆盖能力，不进入血液循环系统，可与黏液糖蛋白相互结合，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，从而达到预防口腔内霉菌感染的作用。鱼肝油滴剂成分为维生素A和维生素D。在重症感染中，患儿易发生电解质紊乱和维生素缺乏。维生素D参与钙、磷代谢，可预防因维生素D缺乏导致的各种疾病；维生素A可维持上皮细胞的稳定性，增强皮肤和黏膜的抗病能力，可增强机体免疫功能，促进T、B淋巴细胞的增殖和其活性，达到保护口腔黏膜的作用。
2.3.3 眼部护理
胎儿通过产道时，沙眼衣原体可定植于其结膜部，因此，为防止结膜炎的发生，每日用泰利必妥眼药水滴眼1～2次，并注意观察眼部是否有分泌物，分泌物的颜色、分泌量等。
2.4 合理使用抗生素
抗生素应用不合理已成为临床医学界共同关注的问题。新生儿病房抗生素的使用率为100％，因此尽量保持体内正常的生态平衡，合理使用抗生素就显得尤为重要。在使用过程中一般不采用三联用药，尽可能不使用广谱抗生素，结合临床治疗效果和药敏试验选用抗生素。但做血液细菌培养时间较长(一周)，所以在患儿人院时要根据临床综合分析，既要有针对性和组织浓度，又要考虑药物的副作用和不利因素，慎重选用合适的抗生素。必要是联合医学检验科等共同的对感染患儿进行会诊，在用药过程中密切观察患儿有无不良反应，在抗感染的同时静脉给予辅助治疗药物如免疫球蛋白等。尤其对早产儿的免疫预防是预防感染的重要手段。儿科医生要对抗生素有新的全面认识，在使用抗生素过程中更加严格掌握用药指征、用药时间、用药剂量、用药方法、配伍禁忌等。
2.5 加强生物监测工作
每月监测物体表面(暖箱消毒前后、奶具、监护仪等)、工作人员的手、一次性物品、做空气培养等，如发现不合格者，找出原因重新进行消毒处理，再次进行监测，直到合格为止。室内工作人员每年进行体检一次，包括胸透、咽培养及乙肝表面抗原。患儿入院时做直肠、咽拭子细菌定植监测，住院过程中每周监测直肠、咽拭子细菌定植情况，及时发现问题并采取有效措施。按照卫生部标准：物体表面和医护人员手细菌总数﹤8 cfu/cm2，空气细菌总数﹤500 cfu/cm2，物体表面、餐具和医护人员手不得检出沙门氏菌。对于不符合卫生学标准者要及时查找原因，采取改进措施，进行复查直至合格。
2.6 减少和规范侵入性操作
侵入性操作是新生儿重症监护室发生医院感染的高危因素[11]。主要的侵入性操作包括插胃管、气管插管和不定时的吸痰。在插管过程中机体的天然屏障被破坏，使新生儿身体与外界直接相通，增加了患儿感染的概率。吸痰时戴一次性无菌手套，方法正确，动作轻柔，吸痰用物一人一套，吸痰管一次一换。机械通气时，s形固定导管，加强呼吸道管理，注意导管的维护，使用中的呼吸机管路每周更换一次，并送供应室消毒处理，污染时随时更换。
2.7 空气调节及探视管理
空调使用不当，也会促使院内感染的发生。小儿的体温调节能力差、适应能力差，对空调的使用就更要格外注意。空调使用期间，温度应不低于25℃，室内外温差不大于5℃，阴雨天和夜间关闭空调，鼓励利用自然风,且护士应巡视疗区进行监督。如无节制地使用空调，加之门窗紧闭空气混浊，势必造成感染。
此外应注重探视陪伴管理。有条件的医院和地区，探视者入室前应更衣、戴帽、穿鞋套、洗手等，可以减少外界致病菌的带入，有效预防院内感染的发生。[x2]
综上所述，新生儿患者院内感染欲得到有效的控制，必须认真贯彻《院内感染管理办法》，加强院、科、个人三级监督监测控制网络，认真执行各项院内感染制度，明确各级人员工作职责，强化院内感染知识的学习。重点抓好新生儿监护室、母婴同室的消毒隔离工作，相对固定新生儿科室及产房的工作人员，制订长期感染控制的培训计划并考核。有条件可以在新生儿病房设置专职消毒员岗位[12]。可有效降低院内感染在新生儿中的发生。医务人员熟练掌握空气更新、地面消毒、物品消毒的方法。医务人员应了解近期住院病人血液培养及环境情况，感染科每月公布监测样本结果，实验室及时提供必要的监测服务，使院内、新生儿科内的病原感染情况能够得到全面的了解，做好新生儿院内感染预防工作。
参考文献
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