浅谈湿温传染病的病机与治疗用药

叶庆  

成都市公共卫生临床医疗中心

摘要：近年来新突发传染病均属中医温疫，其中“湿热”见证居多，采用相应的中医温病理论和方药治疗取得了较好的疗效；本文从“湿温”致病的病机与治疗用药做了简述和分析，提示应重视湿温所致新发、突发传染病的理论和临床治疗。

关键词：湿温；传染病；病机；治疗 

纵观近年来的SARS、人禽流感、甲型H1N1流感和手足口病等新发、突发传染病，均属于中医学温病、温疫范畴，正如《素问•刺法论》所说:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，《素问•六元正纪大论》之“温疠大行,远近咸若”；具体而言，这类温病中“湿热”为见证者居多，正如朱丹溪所说“六气之中，湿热为患，十之八九”；各地采用相应的中医温病理论和方药治疗，也取得了较好的疗效，故应重视湿温所致新发、突发传染病的理论和临床治疗。

一、  “湿温”的概念与病因病机

1. 湿温、温病、温疫等相关概念及临床特点

《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温⋯⋯”。

作者简介：

叶庆，女（1970年-）。第五批全国老中医师承在读博士，副主任中医师。研究方向:中西医结合防治传染病。通讯地址：成都市静明路377号。联系电话：18613224371；E-mail:464671011@qq.com

湿温属广义伤寒范畴，是感受湿热病邪所引起的一类外感急性热病的总称，包括湿温病、暑湿病、伏暑、霍乱等多种湿热类温病，是温病大类中的一类特殊疾病¹。关于湿热与湿温，古代文献中大多混称，从中医病因学分析，“温乃热之渐，热乃温之甚”，湿温与湿热，其感受邪气相同，湿热包括湿温，湿温病应属湿热病的范畴²。

温病以发热、热象偏盛、易化燥伤阴为主要临床表现。它包含了“风温”、“春温”、“暑温”、“湿温”、“秋燥”等。而温疫指具有温邪性质的疫病，是具有强烈传染性，能引起流行的一类温病，其辨证、治疗仍离不开温病的理论体系。湿热病邪所致的疫病称为“湿热疫”。

湿温病四时皆有，但以长夏(农历六月)居多，夏秋雨盛时节尤甚。它是因感受时令之邪与体内湿热蕴结而发病³。长夏季节多雨、气候潮湿，加上正当暑季，湿与热相混合、湿热交蒸易侵入人体，若素有脾虚湿重则更易引湿入内而成湿温病证。其表现有身热不扬、身重痠痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡。其特点是病势缠绵，病程较长，病邪多留恋气分，有湿热胶着之势。如吴瑭说“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒⋯⋯面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已”，薛雪述“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”。临床上常有“湿重于热”、“热重于湿”和“湿热并重”之别。湿温病既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳，后期随着病程的演变发展，还可入营入血，发生动风出血等变证^4-6。

2.湿温的病因病机

温病大家以吴又可、叶天士、吴鞠通、薛生白和王孟英为代表，其著作《温疫论》、《温热论》、《温病条辨》、《湿热病篇》、《温热经纬》等是温病学的理论源头，也从不同角度阐释了湿温的病因病机。
明代医家吴有性对瘟疫病因和传染途径的认识，较之前人有较大突破。认为“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。”，说明了传染病的病因病源为“异气（杂气或戾气）”，不

同于普通的感冒；同时“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”，认为戾气从口鼻而入，停留在半表半里之间，发病急剧，病情险恶；“无论老幼强弱，触之者即病”，说明有强烈的传染性，易引起大流行。虽然著作中未明确提出“湿温”的概念，但从其设立的方剂“达原饮”反观，应该是“湿热（湿重于热）”致病。

清代叶天士创立的卫气营血辨证成为温病治疗的准则。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，概括了温病的特征性发展规律，“吾吴湿邪，害人最重”，“外邪入里，里湿为合”，认为内外湿相合在湿热类温病的发病中起决定作用。

吴鞠通说“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃⋯⋯上焦不治则传中焦，胃与脾也，中焦不治则传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦” 及“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦最多，以湿为阴邪故也”，也认为湿温病本有内湿而外感湿热之邪，在温病的三焦传变中以中焦病变最多。

薛生白《湿热病篇》指出“病之繁且苛者，莫如夏月为最。以无形之热，蒸动有形之湿，素有湿热之人，易患湿温”，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪⋯⋯或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病”。“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”。说明湿热之邪多从口鼻而入，归于太阴、阳明和膜原，其中湿轻热重，则归阳明；热少湿重，则归太阴。湿热证主要属阳明、太阴同病^6、7。

王士雄对湿、热合邪能增强致病力作了阐释，“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多” ⁸，说明湿温致病较多见。

二、  “湿温”的治则治法与方药

叶天士《温热论》对湿温治则治法的理论体系已初具规模，继承了河间分消宣化、通利小便、畅达三焦的治湿方法，重视调动人体的生理功能，使三焦气化如常，则湿邪易化，阳气自通。提出两分湿温的治疗方法，强调要分解湿热，而突出“以湿为本治”的原则，倡导祛湿当治从三焦，分消上下，尤其重视淡渗利小便以除湿;同时告戒治湿还须重佐理气，气畅湿易散，此外，要兼参体质，顾护阳气。它为湿温病从三焦辨治奠定了理论和实践基础，对湿温病的治疗，具有重要的临床指导意义⁶。

湿温的治疗应根据不同病位分而治之，吴鞠通在治病法论中言“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”，即肺属上焦，非轻清不能达上；脾胃属中焦，非辛凉甘寒，苦辛通降，不能治中；肝肾属下焦，非咸寒甘润，重镇填阴，不能治下。这是吴鞠通对温病三焦分证提出的治疗法则，同样适用于湿温。三焦分证治法井然，“⋯⋯当于中焦求之”，且有“治上不犯中．治中不犯下”之戒⁹。有人对吴鞠通论治湿温的特色进行了总结：①正确辨别湿温病；②辨三焦部位，分而治之；③顾护阳气，适时地运用温热药；④宣发肺气，畅通三焦气机⁵。

吴瑭还重视在湿温病治疗中顾护阳气，适时地运用温热药。“里虚故用人参以护里阳”，善用人参补阳明益后天，扶正驱邪。“湿温病中，不惟不忌辛温，且用辛热也”及“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可”。善用草果、附子、人参、生姜、白术等温运脾胃阳气。另外还强调宣畅肺气以化湿这一治则的应用。《温病条辨》指出：“肺主一身之气，气化则湿化”，不但湿阻上焦重在宣肺，且湿在中、下二焦，也十分重视宣肺化湿，例如在中焦湿温病的治疗中，吴鞠通常配伍杏仁、桔梗、郁金等，尤其善用杏仁宣畅肺气。在中焦41条注中言“然所云三焦．以手太阴一经为要领”，认为即使是三焦湿热弥漫之证，佐入宣肺之品，临床治疗中仍能起到事半功倍之效。如所创的三仁汤轻开上焦肺气，体现“湿热治肺”，为后世医家所推崇^9、10、11。

朱建君等⁴分析薛雪学术特点主要有三个方面：① 发病强调内因脾胃；②辨证首识正局与变局；③ 祛湿重视宣畅三焦，善用透化清渗之品。《湿热病篇》“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味”，以宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现其治湿的基本大法，对临床颇具指导意义 ¹²。

三、“湿温”理论在现代临床中的应用

2003年广东省及时应用中医药（清热利湿、分消走泄）防治SARS，在缩短患者发热时间、改善临床症状、加速肺部阴影吸收、缩短住院时间、提高治愈率、降低病死率、减少后遗症等方面效果显著。邓铁涛¹³根据广东省中医院收治的SARS患者的临床观察和初步总结，认为该病属于中医学春温湿热疫病范畴，将此病定名为“春温病伏湿之证”，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气夹瘀，甚则内闭喘脱为特征。按卫气营血和三焦辨证进行分期和分型，按病情分为早期、中期、极期(高峰期)、恢复期4期，早期又分为湿热遏阻肺卫、表寒里热挟湿2型，中期分为湿热毒、邪伏膜原、邪阻少阳3型，极期分为热入营分、耗气伤阴及邪盛正虚、内闭外脱2型，恢复期分为气阴两伤、气虚挟湿挟瘀2型。

张伯礼等¹⁴认为SARS的病机特点突出“毒”字，外邪引致湿热毒，表里郁闭，再致湿热毒盛，表里俱实，将本病分为发热期、喘憋期、恢复期3期论治。中日友好医院课题组¹⁵认为应重视热毒夹湿，适当佐以化湿、燥湿、利湿之品，分消湿热。

张兴彩¹⁶、彭文¹⁷、王仰宗¹⁸等均认为人禽流感具有“湿、热、毒”的证候特点，治疗上应“化湿、清热、解毒”并举，还要配合活血、补虚。

薛生白说“若湿热之证，不夹内伤，中气实者，其病也微”，与我们所见甲型H1N1流感的病理表现极其吻合，轻症患者绝大多数没有基础疾病，即属“中气实者”，而大部分重危症患者均兼夹有其他基础疾病，即有“内伤”者。在治疗轻症甲型H1N1流感过程中，辨证为“湿温”者占据相当大的比例（59.17%），病人均具有头重如裹、肢体困倦、腹泻、苔腻、脉濡或滑等表现，采用“藿朴夏苓汤”加减，疗效良好。

2009年11月曾随名中医陈定潜老师诊治一例肥胖的甲型H1N1流感危重症患者，院外抗感染治疗6天，确诊甲流后转入我院时精神差、冷汗淋漓、口唇发绀，四肢厥冷，心累短气，咳嗽较剧烈，咳出较多淡红色血性痰，伴腹泻（每日2-3次水样便）。食欲差。舌淡苔白剥落，部分厚腻，脉细滑数、重侯无力，节律不齐。中医病机为外感湿温疫毒，邪盛正虚、阳虚厥逆而致脱汗，证属心阳虚、痰浊阻肺、瘀阻心络，治以益气固脱、化痰通络，用人参四逆汤合二陈汤加当归、川芎、丹参、红花等，1剂后患者精神好转，口唇无紫绀，无出汗及咯血性痰，感心累、气促、咳嗽减轻，咯出黄色粘稠痰。仍腹泻黄色水样便，但量减少。舌淡、苔薄白，无花剥及黄腻苔，脉滑数、重侯仍无力。其后依次减干姜、附片、红花，共服5剂，患者转危为安，检测甲型H1N1流感病毒核酸阴性而出院¹⁹。如吴瑭说“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷”，此例本有肥胖症，为中阳虚之痰湿体质，加上院前治疗未针对病毒，故湿温毒邪易入里伤阳，必用温阳益气之剂方能救逆。

湿热的后期，中阳旺者，湿从燥化，导致热盛，亦可深入营血，出现斑疹、昏厥等症，尤其多见热盛迫血妄行，大便下血，甚至便血不止，造成气随血脱的危候¹⁴。正如我们所见1例患甲流的青年女性病人，既往无任何基础疾病，当为“中阳旺者”，发病3天后即出现意识障碍和呼吸道血性痰液，随后1天胃管中也引流出暗红血液，应是湿温化燥、深入营血导致，虽经抗病毒、输血、呼吸机等治疗并配合中药益气凉血活血，但最终未能挽救其生命。

综合上述，新发、突发传染病中由“湿温”导致者为多见²⁰，临床实践中应注重从温病学“湿温”理论去挖掘、整理和提高，避免误诊误治，如杨超平等²¹述“湿温误诊多发生在病变前期的卫、气分阶段”，列举了“初发热轻，错当伤寒；午后微热，谬断阴虚；病属有余，误认不足；湿滞痞满，误当食积；邪阻膜原，误诊疟疾；神识昏蒙，错判热闭；腑气闭塞，误诊便结；身常汗出，误认表虚；湿阻口渴，错谓津伤”9种误治及其原因，提示医师当正确认识和诊治“湿温”类疾病。如果医者日积月累，那么在今后应对可能发生的新发、突发传染病时“厚积薄发”，将会产生广泛有益的结果。 

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