关于提升医院信息系统数据标准化程度的思考

        南昌市第九医院   李燕琴（330002） 

摘  要：医院信息管理系统已经成为现代医院管理的重要组成部分。各信息系统之间的资源共享使得数据标准统一化的工作显得尤为重要。本文首先阐述了医院信息数据标准化建设的现状及必要性，分析了数据标准化工作中存在的问题及原因，并对医院信息管理系统数据标准化工作进行了合理化建议及总结。

关键词：医院信息系统  数据标准化  医院管理  

1. 医院信息管理系统的现状及数据标准化的必要性

随着我院信息管理系统的逐渐升级，信息系统的功能也不断增强、完善，各子系统分布在医院管理的各个层面。我院信息系统主要涵盖了包括门诊挂号、收费、药房、管理、门诊医生站、住院医生站、护士站、检验、医技管理、病案管理、设备、消耗品管理、院感管理、经济管理、办公室自动化等各方面内容。为顺应医院的特殊需求，更有效率的改善工作效率，信息系统不断地改造完善，这将使医院的医疗流程更加高效、规范，给患者提供更有序、更完美的医疗服务。各子系统分散在医院各部门，系统操作人员众多，因而影响数据标准化的因素也逐渐增多，我院信息管理系统中各子系统在统计同一相关信息数据时，还存在着数据不统一的现象。

如何真实、客观地掌握医院的运营状况，为医院经营决策提供重要的依据，并促进医院管理的科学化，信息数据交换的标准化工作就成为数据传输完整、可靠和有效的强力保证。因此在各系统间建立一条“宽阔平坦”的信息高速公路，并确保信息高速公路的畅通无阻，标准化建设必不可少，这也是一必然趋势。

2. 信息数据标准化存在的主要问题及原因分析

2.1 医院信息标准化程度低

医院信息管理系统涉及到医院管理的诸多方面，数据的采集再不是以前比较单一的模式，而成为了多途径的分散采集。这时分类的统一、项目名称的统一及项目代码的统一也成为了信息准确交流的基础。信息标准化的难点就在于子系统中各项信息标准化的程度较低，有时存在着同一项目在不同子系统中的名称、代码都不一致，同一事务的定义、描述和实际操作也不同，加大了医院信息数据标准化工作的难度。

2.2 软件开发缺乏统一标准，管理不够规范

由于在软件开发过程中缺少统一、权威的标准及顶层设计，再加上医院各项特殊需求的限制，各软件供应商的水平参差不齐，开发语言各异，各个系统所用的数据库、数据字典和接口标准也不尽相同，重复开发的现象不断，严重影响到了各子系统间的数据交换及共享。医院内部信息系统与外部系统没有做到严格意义上的数据接口一致，比如病案首页中疾病诊断的ICD10码的不统一，造成患者信息数据上传至医保管理部门时报错，影响到医院信息系统与外部系统的数据交流。加上管理不够规范，系统说明手册维护的缺失，无统一的标准和规则可遵行，造成了数据抓取的不规范性。也危害到了医疗信息数据的标准化。

2.3 软件使用人员的操作不规范

医院信息管理系统的不断完善使得信息系统涵盖着医院管理的各个方面，软件操作人员众多，其专业知识及技术水平的不同，造成了理解程度的歧义，加上工作中偶而的疏忽，误录、漏录的现象时有发生。比如应在明日办理出院结算的患者，在当日就进行了结算；或者对已经结算了的数据进行再一次的删改，这都对医院财务报表及各类医疗统计报表的准确性有一定程度的影响。这些等等不规范的操作都成为了实现信息标准化道路上的拦路虎。

2.4 关于标准化操作的管理制度宣传落实不到位

    因为有关标准化操作的管理制度宣传方面的力度不够，致使工作人员的标准化意识淡漠，对于已制定的一些管理制度，得不到充分的认同和应用，造成标准条例的实施和管理不力。有制度不循的现象时有发生，同时缺乏规范性的管理措施，影响到了制度实施的权威性，不能保证标准化操作的有效实行。

3. 提升医院信息系统数据标准化的解决办法

3.1 做好基础信息数据标准化的工作

按照要求统一医院信息系统数据字典的内部编码，卫计委颁布的《医院信息系统基本功能规范》中就有规定：为确保数据规范，信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准。使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。因此必须统一好医院信息系统的内部字典，并与标准编码字典做好对照。

做好医院基础信息数据的标准化工作还应遵循以下三个原则：(1) 唯一性原则，尽量统一同一项目可能的不同叫法，使其在信息系统中只有一个标准名称。(2) 稳定性原则，形成统一标准名称后就不能随意修改。(3) 易操作原则，所取的项目名称规范的同时，应通俗易懂，可操作性强。

3.2 规范软件开发的标准化，加强软件维护

为使医院内部各子系统及外部系统间的信息共享和交换做到无障碍交流，必须使信息系统软件以及软件接口遵照一定的标准进行开发，使其成为一个开放式互联系统，才能整合、交换和共享信息系统数据，形成大规模地医疗应用平台，促进医疗信息的发展。

在完成软件开发工作后，形成各信息系统程序说明文档，内容包含数据表结构、系统流程图及程序维护记录等，更新系统程序时，做到有记录可查，有标准可循；加强系统软件版本的管理，软件升级做到备份好原程序，及时进行各工作终端的软件更新，尽量统一医院各终端软件使用的版本。

3.3 加强规章制度的建设以及软件操作人员的培训，增强其标准化意识

信息系统数据的标准化程度，最根本的影响因素还在于人。人的意识决定其行为，因此建立健全相关规章制度，对医院所有软件操作人员进行信息系统的统一培训，对提高数据标准化程度可以起到事半功倍的作用，让软件操作人员意识到数据标准化的重要性，从根本上解决人员的不规范操作行为。同时建立相应监督制度，将责任分工到人，使之成为长效机制。事实证明医疗信息管理流程中的各项制度和措施的落实情况，都能有效地促进医院信息数据的标准化。

3.4 健全数据标准化的监管机制，提升信息数据的标准化程度

    医院信息系统的数据使用部门应和信息管理部门形成数据标准化管理小组，在系统应用的各个节点上负起责任，以各自专业知识为基础对系统数据进行监督。如有需求还应开发信息系统的自动监管功能，采用提示、报警等信息技术手段，减少信息数据的不完整性、与事实不符以及不符合逻辑等问题，才能不断提升信息数据的标准化程度。

4. 总结

提升医院信息系统数据标准化是一项长期、细致、持续性的工作，贯穿于医院信息化管理的整个过程，任何一个环节的忽视，都会造成不良后果，影响到信息数据的标准化，必须引起医院各部门的重视，才能从根本上提高数据质量，保证信息数据的标准化，使医院信息系统发挥最大的效应。

只有做好医院信息系统数据的标准化工作，才能使实现信息资源全社会共享，为搭建区域卫生信息平台打下夯实的基础，实现医疗卫生行业信息化建设“统一标准，统一平台，资源共享，互联互通”的目标。

【参考文献】

[1] 刘春红，《数据质量是医院信息化的重中之重》，《医疗装备》，2011年，第3期；

[2] 吴霞，《关于医院信息系统标准化建设的几点认识》，《医疗装备》，2008年，第5期。