摘要：本文对医院病案管理系统使用过程中存在的问题进行探讨，认为应加强业务人员的培训、考核、定期审查、完善程序、重视首页信息管理、建设有效的人才梯队，促进数字化和标准化水平，提供更为准确有效的信息。

        关键词：病案管理 信息数据库 数字化

        医院病案管理是医院管理的重要内容之一，本文对我院病案管理系统中存在的问题及对策进行了探讨，以进一步促进病案管理系统工作的发展。现简述如下：

        一、病案管理系统的常见问题

        （一）病案管理系统的总体使用现状

        我院自使用病案管理系统以来，病案管理效率得到了较大的提高，大大的减少了医务人员在处理医嘱、实验室检查结果、护理记录等方面花费的重复劳动，但也发现了一些问题。比如：病案管理系统存储信息量巨大、专业化用语多、管理复杂度高。电子签名在实际操作中仍存在一些问题：比如在医生填写病案后，通过加密的手段处理后医生无法再进行其它修改。

        （二）病案管理系统资源的利用度有待于提高

        医院病案数据是社会医疗保障体系的一部分[1]。需要提供给医院管理人员，物价部门、公检法部门及保险公司查阅，因此病案的收集、整理、存储和利用，都需要保持较高的可信度和充分的可利用度。医院病案管理系统的信息量庞大，但利用度却较为低下，很多信息无法得到充分利用，造成了巨大的资源浪费。影像学的信息是疾病诊断的重要环节，目前病案管理系统尚无法对影像学资料进行归档和查阅，造成了信息的浪费。

        （三）病案管理人员的技术有待于提高

        住院信息录入方面存在较大的问题，有的数据录入人员对系统的复杂性认识不够，操作技术不熟练，存在漏输、错误录入等情况[2]。有的病案管理人员的打字速度较慢，工作责任心不够，不重视严格按照操作规范录入，或没有及时输入索引信息，延误了患者的诊断和治疗。有的病案归档不及时，有的出院病例没有及时扫描、归档。有的死亡病例未按时在3日内进行归档，使系统无法查阅到这部分信息，编码录入错误也是最常见的录入错误之一。疾病统计及死因统计的编码不统一，在信息检索时无法准确查到对应的疾病信息。一方面是录入人员业务技术不高；另一方面对编码录入的复查审核不严格，也是造成录入错误发生率较高的重要原因。

        二、对策

        （一）加强业务人员的培训和考核

        加强对病案管理技术人员的培训，使其熟练掌握病案管理系统的各项功能，不断提高专业素养。首先建立完善的信息编码制度，疾病统计及死因统计的编码应严格按照国际标准执行。患者的年龄、性别等基本信息，也应使用统一的编码方式，对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训，统一临床诊断的术语，定期对录入速度和录入准确性进行考核，使采集录入人员的录入正确率和录入速度稳步提高在考核达标通过后方可上岗。我们发现，通过对技术人员的培训和考核，我院病案的输入正确率和输入速度有了明显的提高。

        （二）开展定期审查

        数据录入错误的发生不可避免，因此应建立逐级审查的制度，在病案录入时进行逐一检查，在归档入库后再进行随机抽样检查，应尽可能的减小漏填和误填次数，技术人员之间可开展相互检查，对发现的错误及时纠正，提高病案信息的正确率。

        （三）重视病案首页的信息管理

        病案首页是病案信息中最重要的一个部分，各项医疗卫生统计工作均需要利用到病案首页。由于医院各业务科室均参与到病案首页的数据录入过程，因此我们在工作中把病案首页的信息细化，将数据录入的责任分工落实到各科室，以保证病案首页的录入质量。

        三、总结

        病案管理系统还处于一个发展的阶段，加强病案管理系统的管理，促进病案管理系统的数字化和标准化水平，为医院管理人员提供更为准确有效的信息。