今天在回龙观院区抢救室看了一圈病人，其中有两个病人已在这里待了1周以上了，其中一位是85岁的老奶奶，肾功能不全，血肌酐很高。因为病人年岁大，又是一老一小医保，家里人也不准备做透析治疗了。但病人经药物保守治疗后，精神状态，吃喝都有好转，尿量也挺多，而且血肌酐的指标也有了一定下降。我问病人好一些了吗？她说好多了。我又问愿意不愿意回家？她说愿意。本来家属还想住院再治疗治疗，我就跟家属说：病人的情况比来的时候好多了，除了血肌酐的指标不正常外，其他临床症状都好转了，而且住院也不能解决她的血肌酐问题，老人家也想回家，明天就回家吧。家属同意了我的意见，跟老人说明天可以出院回家，老人也很高兴。

        另一个病人96岁，这次是因为心脏有些不好，加上全身水肿来的医院。经过一周的治疗，心脏的情况平稳了，水肿也得到了控制，只是因为血里的白蛋白低还留在医院继续治疗。看了病人后，不管是从精神状态还是水肿的情况，比我第一次看到他的时候都好多了。问了一下他女儿喂食的情况，我觉得回家更有利于改善他的低蛋白情况。我跟他女儿说，目前患者主要是营养的问题，建议回家从喂食的内容、喂食的量进行调整，这样回家比在医院对于病人的恢复益处更大。家属接受了我的建议，而且96岁的老人听说能回家了，也很高兴。

        好多时候，作为临床医生不是一天到晚就是盯着那几张化验单和那几张影像学报告在给病人看病。有时运用临床比较成熟的经验，既可以节省医疗资源，也可为病人带来较大的获益。

        今天在抢救室看到的第三个病人，78岁，既往只有高血压，吃药不太规律，平时生活和活动都没有问题。来看病前，突然腿脚活动不行了，说话也不利落了，意识也不是太清楚，神经系统查体也支持一个急性脑血病的诊断。专科医生给病人做了头颅CT不能确定有新发的梗塞灶，就一定坚持再做一个头颅核磁去明确有无新发的病灶。如果以前没有CT或核磁，这个病人的诊断无疑是肯定的。我们也不能责怪专科医生的处理有什么问题，毕竟在现阶段都要强调证据，有了证据医患之间交流起来就比较简单，医生还可以保护自己，病人和家属也不会过多的怪罪。

        现在衡量一个医疗救治过程的成功，不仅仅是医疗技术的先进，医疗救治能力的高超，还包括了医患关系的成功。美国医生葛文德在他写的《最好的告别：关于衰老与死亡》一书中，把医生与患者的关系分成三类：家长型、资讯型、解释型。

        家长型是最古老的，也是最传统的。医生是医学权威，目的是确保病人接受医生认为对他最好的治疗。医生有知识有经验，负责作出关键的抉择。由于病人的医疗知识不多，他们的意见放在次之，有时甚至不考虑病人的意见。在当今我的事我做主的年代，这种家长型的医患关系虽然经常受到谴责，但目前仍然是普遍的医患交往模式，尤其对于易接受伤害的病人----虚弱的、贫穷的、老年的、以及所有容易听从指令的人。

        资讯型的关系是，医生告诉患者事实和数据，其他一切随患者来裁决。这是一种零售关系，医生是技术专家，病人是消费者。医生的工作是提供最新知识和技术，病人的任务是作出决定。越来越多的医生喜欢成为这个样子，他们不需要对病人了解太多，而只对科学有充分的了解就够了。病人有很大的自主权，医生规避了很多风险。表面看，这是一个双赢的局面，犹如吃自助餐或进了超市。但看病和吃饭或买东西是不一样的。

        解释型关系是，医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。并告诉你哪一种最能够帮助你实现优先目标。这是一种医生与病人共同决策模式。它需要医生充分利用自己的临床知识，针对不同的病人群体，给予最适的医疗帮助。同时要关注病人对这种医疗帮助的反馈意见，再次给予商讨、调整，最后做出决断。它可能不是最好，但是是最适。

        医疗救治的过程，从来没有最好，只有最适。犹如一件东西坏了，很难恢复原样。因此，对一位在什么事情上都抱有最理想化的个体来讲，医疗救治的选择有时是一个艰难的抉择。没有一位专业医生的指点，没有一位有责任心或敢于担当医生的介入，没有一位有爱心有同情心的医生推心置腹的交流，这些程序化的医疗过程未免感觉有些冷漠。葛文德医生说：在某个时刻，医生需要帮病人权衡他们更大的目标，甚至质疑他们，让他们重新思考其考虑失当的优先选项和信念。这种做法不仅是正确的，而且也是必需的。

2016年1月12日