最近一段时间国内医院的挂号问题引爆舆论。北京市医管局宣布将在一些市属医院实行非急诊预约挂号，而在年底市属医院将全面取消窗口挂号服务。那么在美国究竟患者就医的过程是什么样的呢？就我在美国行医10数年的一些经验做一些简单的比较和介绍。
首先美国的患者就医有三个渠道：1、普通的门诊( clinic)；2、急诊室( Emergency Room)；3、介于普通门诊和急诊之间的叫 urgent care。
首先介绍普通门诊。在美国就医，没有窗口挂号一说，无论是大医院还是私人诊所，都需要事先预约。一般的头痛脑热和普通疾病，患者会选择去看他的家庭医生，内科医生或者儿科医生。这些医生又叫做 primary care。这些医生往往跟病人建立长期的关系所以患者都跟他们很熟悉，而且这些医生往往大部分的普通疾病都能够解决，在克林顿当总统期间，他想推行由这些primary care 医生来控制病人的分流也叫Gate control 。主要是为了控制医疗支出。因为看primary care的费用会比看专科医生的低一些。那时规定只有先看primary care 的医生，然后如果需要转诊，必须由primary care的医生来决定转给那一个专科医生。所以在90年代中期，家庭医生，儿科和普通内科变成很吃香的行业。但是近来这个趋势好像已经不太存在。虽然还有一些保险公司规定必须先看primary care，但是现在大部分的医疗保险都允许病人自己跳过primary care直接去预约专科医生。那么如果一些疾病家庭医生解决不了或者更专业性比如像骨折或眼科疾病，那么就去看专科医生。但是无论是家庭医生还是专科医生，都是需要事先预约。一般的规则是一个医生看病人，如果是新的病人需要大约30分钟与病人面对面的时间，而复诊的病人需要15分钟。当然每一个医生并不会完全遵守这样的时间。医生也许会只用5到10分钟就看完一个新的或者复查的病人。但是这个30分钟和15分钟的规定确实要遵守，所以在预约病人时，一天一个医生也只能看一定数量的病人，当然你也可以把两个病人或者三个病人放在同一个时间段但是总之不会出现病人过多而忙不过来的情况。这样的好处是保证了医生跟患者之间充分的交流，但是不好的方面是有时候往往要约一个医生会等很长的时间。
在美国的医生看病人要讲究隐私(privacy)，所以绝对不会出现一堆互不相识的病人或家属围着一个医生来听病情的情况。医生与病人的交流都一定是关起门来一对一的交流当然家属可以参与。一般就诊过程是病人打电话到诊所说明要看的医生或者疾病，然后诊所会根据这个医生的病人预约情况来决定病人来的时间。根据医生的繁忙程度，病人的预约也可能第二天就能看到，但也可能有一个月之后才能看到的情况。当然正因为病人都是预约的所以不会存在在窗口挂号拥挤的情况，而且美国也绝对没有任何票贩子和黄牛。病人到达诊所后都会耐心的等待他的时间去跟医生见面。当然由于每个医生看病人的快慢程度不同，病人在诊所等待的时间也有不同。有时一个病人约在一定时间，但是会等待一到两个小时之后才能真正看到他的医生。但是美国的病人还没有听说因为等待时间太长而无理取闹或者打砸诊所或医院的情况。一般的医院或者诊所的等待室都会配备电视，各种杂志，有时还会准备一些个咖啡和水，病人都会耐心的阅读或者看电视来打发时间。
所以在美国的医院和诊所没有挂号室一说，也不会存在大厅里挤满了排队等待挂号的情况。因为美国的医生不存在什么专家教授只说，只要是主治医，大家都是一个级别，所以诊费都是一样的没有什么区别，也更没有什么专家号或特需门诊之说。再有就是美国的医疗资源分布比较平均，往往在一个小地方的医生的水平并不会比大的大学医院的医生差。所以绝大部分的病人并不需要转诊到大医院，病人也不会全部蜂拥到大医院。所以在美国的大医院不会有应接不暇之说，小地方的诊所医院也不会出现没有病人的情况。而且跟国内不同的是美国也很少需要叫大医院医生会诊之说，所以同样不存在大医院的医生到外地飞刀的情况。
现在美国不少的医院和诊所开通了病人与医生之间的网上连接( patient portal )，这样病人就可以在网上预约医生，同时可以查看自己的预约时间，跟踪自己的化验结果，和医生之间的交流以及开药等的服务。还有一点与中国不同的是，在中国往往门诊看了病人之后这个病人并不是你的私人病人，所以病人也不会单独找你进行后期服务。但是在美国往往一个病人看了医生之后，这个病人基本就是你的私人病人，那么他后续的任何问题，开药都会直接打电话进来找你，那么医生很多时候也都要进行非面对面地对病人的服务，要开药，要回答问题等等，当然每个医生都会有他的医生助理或者护士来帮他完成很多这些任务。还有的不同点就是在中国看门诊往往医生简单在病例本上写一下诊断与治疗就行了，没有很多的paperwork。但是美国的医生在看完每一个病人之后要抽相当的时间去完成paperwork，比如要完成一个小病例，这个病例可以是口述录音也可以是打字完成，而保险公司是根据你病例完成的完整程度来决定付给每一个医生的诊费的。
那么紧急的疾病又如何就诊？当然如果出现了外伤或者有心肌梗死，脑溢血等就不可能预约等待了。那么这时候病人就会利用美国的急诊室服务( ER)。美国的院前急救系统很完善也很发达。往往你要打了911，急救车会在很短时间内赶到把病人送到ER。美国的急诊室是不许拒绝看任何病人的，所以美国的急诊室现在也被一些个没有保险或者没钱看普通医生的病人来利用。所以很多非法移民或者没有钱的病人无论是急症还是普通疾病都会跑到ER，即便是头痛脑热也会跑到急诊室，这样就造成了美国的急诊室往往人满为患。所以在美国的急诊室出现了两极分化的现象。如果是真正的急病，比如说脑溢血，心肌梗塞，车祸，那么美国的急诊室效率极高而且会有很完善的急救体系。病人会得到非常及时的治疗，但是同样如果你的疾病也属于急病但又不是到了生命忧关的情况往往会在急诊室等好几个小时而得不到治疗。
现在逐渐兴起了一个介于普通门诊和急诊之间的病人就诊模式叫 urgent care，它并不是急诊，而更像一个可以随时去就诊的普通门诊，只是不需要预约而已。这个以前在我刚到美国时候并不多见，但是现在好像如雨后春笋般的越来越多。这些诊所可以是大医院延伸到社区之间的诊所，也可以是几个私人医生自己组建。往往它的形式就是你可以不预约而随时上门来看。当然一般也就是看一些普通疾病。如果你有特殊的疾病比如说骨折了那么它也只能给你一些止痛药然后把你打发到急诊室或者去看专科医生。这些urgent care的确解决了一些个病人随时就医的情况，比如说把手割一个口子，这样就不用去急诊等好几个小时， 而可以去这些个urgent care去做一些简单治疗。但是由于urgent care 并没有自己固定的病人资源，而是等人上门，所以有时也可能因为收入不能到一定程度而支撑不下去关门。也有些用毒品或者是止痛药成瘾的病人把urgent care当成他们获取止痛药的来源。
总之在美国病人就医过程有弊有赞。它有它的优越程度也有它的弊病。病人往往会有更多的单独跟医生交流的时间。但是有时也会需要一些长的等待时间而不耐烦。最近看到有很多文章比较中美之间就医情况，有时会有人说在美国就医很繁琐很麻烦，还是在中国挂了号看医生的比较方便。这个主要还是看你在一个体系里熟悉的程度。如果对美国的整个就医程度和系统有所了解，那么也会觉得它有很多方便优越之处。而最近国内讨论很多的取消挂号而预约的情况不知是否能够行得通。毕竟中国国情有所不同，中国的人口是美国人口的10倍之多而且中国的医疗资源分布不是很平衡。会不会出院大医院预约系统被挤爆而小医院预约系统吃不饱的情况呢？
