在急诊科每天接诊的病人中，患各种感染性疾病的占了大多数，涉及到全身各个部位。其中呼吸道的感染最多，在呼吸道的感染中，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的急性发作又占了很大的比重。
小的时候姥姥和姨妈都有慢阻肺，记得姨妈得慢阻肺还和我有关，姥姥吸烟自然而然容易得该病，但姨妈从不吸烟。有一次我患感冒发烧在家休息，让姨妈做了一碗西红柿鸡蛋面，我没有吃完，姨妈怕浪费，就把剩下的吃了。后来她也得了感冒，而且反反复复老不好，突然有一天她也像姥姥一样喘了起来。后来当了医生，在碰到慢阻肺的病人时，我觉得好亲切，它很容易让我想到已经去世的两位亲人，这就叫见病思迁。她们的症状：咳嗽、咳痰、喘息，我很早就知道了。每年到了天冷的时候，一受凉，两位老人的症状就会加重。痰多，颜色变黄，因为喘息上不来气，只能一宿一宿地坐着睡觉。每次发作后，都会加重下一次发作的症状，因为肺功能会随着发作次数的增加，变得越来越坏。但肺脏的代偿能力，很多时候比心脏要强，所以好多慢阻肺病人活得年龄并不低。我家的这两位老人都活过了80岁，最后姨妈在我工作的医院，因为呼吸衰竭离世了。姨妈走的那天，我是非常难过的，她一生无子，把我们几个孩子带大，小时候我穿的衣服、吃的饭，都是出自姨妈之手。医学院毕业做了医生，我还是没能控制好姨妈的病，它一直是我的遗憾。
因为工作关系，从小大夫开始一直到现在都还在与慢阻肺急性发作的病人打交道，这也是老天的安排，让我不要忘记我的两位亲人。虽然比起其它病这个病对我来讲再熟悉不过了，但有时会对越熟悉的事情，发现的问题就越多，带来的困惑也就越来越多。困惑一，目前对慢阻肺急性发作没有客观的诊断标准，不像急性心梗可以通过心肌酶和心电图的检查就可以诊断；困惑二，与急诊常见的社区获得性肺炎、心衰和哮喘很容易混淆；因为许多症状重叠；困惑三，有时慢阻肺急性发作的时候，病人又同时有呼吸睡眠暂停，这时出现呼吸衰竭的机会就很高，但往往呼吸睡眠暂停的诊断被忽视了；困惑四，慢阻肺的病人要想减少急性发作的次数，一定要在平时会使用三种吸入性气雾剂，包括：吸入激素、胆碱能受体拮抗剂、ß受体激动剂。但病人往往习惯口服用药，对吸入用药无论从方法和习惯上都不容易接受，好多医生这方面的知识也不够；困惑四，慢阻肺的病人因为常年呼吸困难，能量消耗大，理应对全身和呼吸肌肉营养需求大。但活动量减低，许多病人进食并不好，加上蛋白和必需的营养成分不足，导致病人的膳食结构不合理，使得病人抵抗力低，呼吸肌肉易疲劳，容易出现慢阻肺急性发作；困惑五，许多医生对无创通气技术掌握不熟练，看似简单的治疗设备，但什么时间用，怎么用，病人不配合怎么解决，医生投入的时间不够；困惑六，放任了慢阻肺病人在家的管理，温度对于慢阻肺急性发作非常重要，往往忽视家里的环境温度和病人自身穿戴的多少。过多地强调不要主动吸烟，有时对被动吸烟重视不够。吃饭只注意了吃饱，没注意吃好。只关注了口服用药，忽视了吸入用药。如此以上一些困惑，使慢阻肺病人看急诊，如同串亲戚。确实许多病人与医生成了老熟人、老朋友。但我想真正的朋友还是应该换一个见面场所，不因该老在急诊和抢救室。朋友之间彼此地位应该平等，不要你站着，他躺着；你说话，他气喘。
困惑一解读，大多数慢阻肺急性发作的病人就靠临床的三个症状就可以诊断：咳嗽程度比平时加重了；痰的颜色变了，白色稀薄泡沫痰变成了黄色脓痰；喘息的情况与以往不一样，稍微用力就会气促，睡觉的枕头垫的很高；反复使用ß受体激动剂才感觉舒服一些。出现以上情况之一就是慢阻肺急性发作，一个症状是轻症，两个症状是中症，三个症状是重症。在这里不谈明确诊断，不谈确诊，不谈精准，因为目前没有一个客观指标可以确诊慢阻肺急性发作，但需要排除其他引发三个临床症状的疾病。感冒是最常引起慢阻肺急性发作的一个疾病，对于慢阻肺的病人患了感冒，病人、家属或年轻医生无法判断是否是慢阻肺急性发作时，就按慢阻肺急性发作处理。
困惑二解读，社区获得性肺炎也好、心衰也好、哮喘也好，这三个病虽然都可以表现出慢阻肺急性发作的三个症状，但这三个病要不有明确的客观诊断指标，要不有明确的既往史，鉴别起来不是太复杂。急诊医生只需要花时间把病史、既往史和过敏史问清楚，加上仔细的体格检查，80%的诊断就可以搞明白了。查一个血常规，拍一张胸片，做一个心脏彩超基本是什么病就可以很清楚了。但有时慢阻肺急性发作的病人可以同时合并上述三个疾病或其中的一个，哪个在前哪个在后，确实是考验医生能力的问题。好在这些病的治疗可以重叠和交叉，没有很强的配伍禁忌。肺炎对抗生素好，心衰对利尿剂敏感，哮喘对激素有效。当然老医生和时间都会成为年轻医生的老师。
困惑三解读，如果大胖子出现慢阻肺急性发作，一定要问病人平时的睡眠情况，有无打鼾，睡眠质量如何？白天容不容易困，追问以往的血气指标，特别关注的是动脉二氧化碳分压。大胖子出现慢阻肺急性发作很易发生肺性脑病，睡觉之前还清醒，一躺下再叫就没有反应了。如果家属不同意进行气管插管上呼吸机治疗，一定动员家属使用无创呼吸机，关键时候无创呼吸机也是一个很好的治疗手段。大胖子平时食欲都还不错，有时犯病挺凶险，一旦清醒过来，口都还挺壮，去除发病诱因后恢复也比较快。病人病情平稳出院，一定让病人或家属出点血买一台无创呼吸机家用，这是少花钱办大事比较划算的买卖。
困惑四解读，老百姓习惯接受的三种给药途经是：口服、肌肉和静脉，后两种途径虽然有些痛苦，但依从性还比较好。吸入用药在许多疾病几乎不用，只有在呼吸系统疾病中有用的机会，而且呼吸系统疾病中只有哮喘和慢阻肺成为主要用药。正因为吸入用药使用的疾病有限，所以首先是医生对吸入用药的掌握就欠火候，加上有些吸入装置如果不好好学的话，真会出笑话。这个问题的解决，首先在医生。急诊医生先要知道三种吸入药的成分是什么；其次在疾病的不同阶段三个吸入药如何搭配，每天ß受体激动剂的最多吸入次数是多少，超过就表明需要马上去医院，看医生；最后自学也好，请厂家帮忙也好，把各种吸入装置搞明白，熟练掌握，就跟会做心电图一样。然后把以上的知识毫无保留的交给病人和家属，并确信病人和家属已对你告知的事情完全明白和掌握。否则这件事做不好或做得不到位的话，就会使慢阻肺急性发作的控制毁于一旦。
困惑五解读，从全球80年代末第一台无创通气机的应用，到现在已有20多年的历史。随着科技的发展，无创通气机从技术、构造到模式都有了长足的发展，适用的病种越来越多，无疑慢阻肺急性发作出现的呼吸衰竭是最优先考虑应用的病种之一，列为A类推荐。无创通气技术可以减少部分慢阻肺急性发作呼吸衰竭病人的气管插管率和病死率。无创呼吸机模式简单，操作不复杂。由于不插管，家属和病人接受的难度减少。但由于病人是在清醒状态下上机，初始病人接受和配合治疗存在困难，需要急诊医生反复安慰病人和花时间在床边为病人调整呼吸参数，同时观察治疗效果和病人不配合的原因。由于急诊医生人手紧缺，使得没有时间和精力，不厌其烦的为病人解释并进行详细的治疗效果观察，一定程度影响了无创通气技术在慢阻肺急性发作呼吸衰竭的广泛应用。随着智能程度较高的无创通气机的出现，面罩的品种越来越齐全，在一定层面解决了技术方面对病人无创通气不适应的问题。加上越来越多的临床实用病例取得的成熟经验，对急诊医生确立治疗信心和借鉴临床治疗体会，无疑是非常有帮助的。
困惑六解读，许多慢阻肺急性发作的病人在医院得到了有效的控制，但出院后回家，马上出现病情反复，有时病人和家属会归结于医生让其出院过早。但很多时候影响因素不是一个，回家后又一次受凉很常见。正常医院的温度比一般家里的温度都要高一些，而慢阻肺的病人对冷热变化异常敏感，正常人没有感觉出来的温差变化，有时就足可以导致慢阻肺急性发作了。忽视慢阻肺病人平时饮食中的营养成分和每天饮用水的量也会为慢阻肺的急性发作打下伏笔。病人擅自停用或不按医生的要求吸入用药，待在床上久卧不动，都会影响病情的恢复和肺功能的稳定。慢阻肺的病人许多都是急诊医生的常客，要和病人确立彼此互相信任的关系。知道病人住在什么房子，房间的温度如何，有无其他人吸烟；要关心病人的每一餐饭，吃的是什么，蛋白够不够，水果蔬菜有没有，水喝了多少；吸的药用了几种，需要漱口的激素，吸后漱口了吗？ß受体激动剂一天是否超过了10次，超过了就需要来医院见医生了。病情好一些了，要活动活动，在家里晒晒太阳。如果户外温度许可，可以呼吸呼吸新鲜空气，做做深吸呼吸。医生不要忽视这些家长里短的事情，它对慢阻肺的病人至关重要。
慢阻肺急性发作是临床常见病，对急诊医生一点也不陌生，有时症状重对病人是危险的，更多对病人是痛苦的。那些没有得过慢阻肺的人，也都体会过快跑之后上不来气的感觉。所以，对病人对健康人憋气从来都不是一个好的感受。见过了自己的亲人憋气，也见过了自己的病人憋气，真想通过自己和医生们的努力，让这些慢阻肺的病人气喘的顺一些、活的健康一些。
2016年4月2日
