在急诊科经常会见到，病人或家属一到医院就急于要问病人得了什么病，当然病人和家属的心情是可以理解的。可是，有些病的诊断是需要花时间的，包括病史的了解、体格检查和必要的化验等。即使这样，有些诊断还可能搞不清，急诊医生又会再次追问病史和进一步体格检查，同时还要复查化验，或再增加更多的检查项目。急诊医生的兴奋点和病人的兴奋点有时一样，有时也不完全一样。急诊医生初见病人的时候，是关注他得了什么病，但他们最关注的是：他的生命体征，他的病情轻重程度，需不需要马上抢救。有些人会说急诊医生的思维和专科医生不太一样，都不知道得了什么病，怎么治呢？都是医生，急诊医生为什么是这样的临床思维，这与急诊的病人特点有关系。
急诊病人的特点是：
1、来诊时病人得了什么病不知道，但多数肯定是急或重的；
2、来诊的病人只知道用症状来描述他的不舒服，或头痛或肚子疼等；
3、来急诊的病人疾病谱很广，可以是外科的急性病，也可以是内科的急性病，当然其他科的也不少见；
4、有些来诊时的急性病，还没有发展到最严重的时期，疾病下一步往哪方面发展不确定因素还很多；
5、由于人口老龄化，许多来诊的老年病人一身带着许多病，如高血压、糖尿病、脑血管病等，哪个是主要的，哪个是次要的不清楚；
6、有些急诊病人来时就很重，甚至神志、血压、呼吸和心率都不好，马上得把他放到抢救室抢救；
7、急诊病人都是急性起病，病人和家属对病情的诊断和症状的缓解期望值都高；
8、有些像心梗、肺栓塞、脓毒症、中毒和多发创伤的重病人，如果判断准确，救治及时，生命会得到挽救，这些疾病的救治成功与时间密切相关，所以称时间相关性疾病；
9、在中国，什么人都可以随时看急诊，既有急危重症的病人，也有那些不是很重的感冒和胃炎的病人，所以病情悬殊比较大，是按先来后到看，还是按谁重谁先看，需要和病人说明白。
正因为以上急诊病人的这些特点，就需要急诊医生把自己的工作程序改为：
1、首先要先评估病人的病情；
2、根据生命体征是否稳定，决定需不需要马上干预；
3、在保证生命体征稳定的前提下，通过病史、查体和化验搞清诊断；
4、根据诊断结果，临床给予更加明确的治疗。
急诊的工作程序决定了急诊医生的眼里，病人不是按老少划分、不是按男女划分，也不是按照中国人的习惯讲究先来后到，更不是按谁有钱没钱划分。而是：
1、按生命垂危即频临要死，如心肺复苏后的病人、晚期癌症病人等；
2、病情处在危重，某些生命体征已不稳定，如急性心衰的病人、急性消化道大出血的病人、糖尿病酮症昏迷的病人等；
3、此时此刻生命体征平稳，但随时体内会有一颗定时炸弹被引爆，如肺栓塞的病人、主动脉夹层的病人等；
4、最后是那些症状不严重，没有什么生命危险的疾病，如急性胃炎的病人，普通感冒的病人等。
看来在急诊医生的眼里把疾病看简单了，对于发生在世间成百上千的病种，在他们那里都区区归于四大类。实际不是急诊医生把疾病看简单了，而是急诊医生从把握生命救治的时性性、必要性这个角度，把各种疾病划分成了四类。大家都知道有些复杂疾病，不马上致命，它可以给医生诊断和治疗的时间，甚至有些病人带着这些疾病还可以活很长时间。而有些疾病，如冠心病或阑尾炎穿孔，看似没有那么严重，但有时病情发展加上治疗不及时的话，也会很快危及生命。所以对于急诊医生想的最多的就是四个字：活着、时间。
活着对于身体健康的人，是一件很容易的事情，按时吃喝、规律运动、心情愉快、保证睡眠就足够了。但对于那些生命体征突然出现了问题，不管他是什么人，如果不在第一时间出手救治的话，活着对于这些人就是一种奢谈、是一句空话。反之，如果急诊医生及时果断干预，那么让生命起死回生就不再是奇迹，让命悬一线的人继续活着也不是奢望。4月17日发生在北京半马比赛的时候，一位小伙子跑到了18公里左右的时候，突然猝死摔倒，院前救护人员第一时间到现场对病人进行心肺复苏，很快病人就恢复了自主循环。4月12日在我们医院急诊科，一位58岁的女病人在厕所中摔倒，随后失去神志、血压、心跳，急诊医生紧急给病人进行心肺复苏，同时依据病人的临床表现推测病人发生了肺栓塞，医生们一边复苏一边给病人进行静脉溶栓治疗，1个小时后病人的生命体征得到了稳定。因此，对突发威胁生命的急症，急诊医生只有争分夺秒抢时间，才能保证生命体征的恢复和稳定，继而为下一步查找病因和后续的治疗赢得机会。急诊医生嘴里经常挂着一句口头禅：先开枪，后瞄准。
急诊医生不是不关注病人的诊断，因为没有疾病的诊断下一步治疗就无从下手。所以急诊医生也会像其他专科医生一样，通过采集病史、体格检查和其他辅助检查来找出病人的疾病结果。只是由于急诊病人的特点，急诊医生在考虑诊断时有他自己的思维方式。大多数到急诊看病的患者都是急性病，虽然急性病有轻有重，但为了避免把急性病的重病人漏掉，急诊医生的思维是由重到轻考虑病人的诊断。有时病人认为急诊医生给他做了那么多检查，是别有用心，那真是错看了急诊医生了。急诊病人看病都是用症状来描述自己的不适，不同的症状对应着不同的疾病。例如病人夜里出现了呼吸困难，不能平卧休息，这时急诊医生就会针对病人出现的这些症状，考虑病人得了急性左心衰竭。但有时病人是因为头晕来看急诊，而对应头晕的疾病有很多，包括脑供血不足、休克、消化道出血等等，这时急诊医生就会通过再问病人一些其他症状是否有无，来区别病人的头晕最可能是什么诊断。所以急诊医生要对症状学更熟悉，把各种常见的临床症状储存在自己的脑子里。一旦病人说到任何临床症状，急诊医生脑子就要像过电影似的回忆出所对应的临床疾病。
急诊病人疾病谱广，多种疾病合为一身的老年病人多。所以要求急诊医生考虑问题要更加全面，对各种疾病的知识要知道和了解的更多。而且不能用管状视野思考病人；对病人的诊断不要先入为主；也不要使用惯性思维诊断病人；还要把病人作为一个整体去分析，特别是老年患者任何局部出现的问题，都有可能是全身疾病的局部表现；一旦急诊医生的知识面不能对来诊的疾病进行合理的解释，要知道哪些专科可以帮助解决。急诊医生要懂得常见疾病的病生理学知识，因为许多急性病发病有其很强的时间性，有时候时间不同表现出的症状也有差别，此时症状轻不代表彼一时症状还是如此。对疾病的发展规律没有绝对把握，不要轻易的告知病人和家属“好消息”。急诊医生遇到的病人都是遭遇战，不像专科好多病人都是老相识老病号，所以急诊医生在与病人打交道时来不得半点马虎。想当然的急诊医生就会经常出错，思维缜密做事灵活因病人而异的急诊医生就会少出错。
急诊医生的工作性质决定了急诊医生的思维，但在与生和死的短兵相接抢救中，任何思维都不可能做到十全十美。把病人带到命悬一线的疾病许多是复杂多变的，一个优秀的急诊医生只有在好的临床思维指导下，才能成为急危重症救治的急先锋和稳定生命体征的保护神。也就是说有什么样的临床思维，就会成就什么样的急诊医生。
2016年5月1日
