腹痛想必每个人都经历过，有些腹痛需要到医院治疗，有些不需要到医院治疗；有些知道它的诊断，有些病好了也不知道它的诊断。在常人眼里腹痛太普通了，生活中的受凉、吃不合适、精神紧张都可以引发腹痛，而且许多腹痛来的快好的快，慢慢导致在老百姓的心目中腹痛就是胃炎和肠道痉挛的同义词，既不危险也不要命。可对急诊医生来讲想的远没有那么简单。

        几天前我正在查房，突然接到了父亲的电话，他在吃完早饭后突感腹部疼痛，恶心，伴有虚汗，说话也不是平常的声音。虽然吃饭之前一切都好，吃的食物与往常一样。但在我脑子里马上想到的还不是与吃饭相关的腹痛，年岁大了，血管硬化，有没有肠道血管的堵塞或者是心脏血管堵了在腹部表现出了疼痛？前些日子父亲检查身体，发现CEA高，会不会有肠道肿瘤引发的腹痛。我没敢迟疑，交代了工作赶紧打车回了家。到了家，先看了一下躺在床上的父亲一般情况。疼痛好了一些，说话恢复了以往的声调，面色基本与平时一样，身体也能自主活动。看到这些，我一路上悬着的心略微平静了下来。再次详细询问了父亲的发病过程，又把身体仔细地检查了一番。父亲这时感觉腹痛的症状好多了，我也凭经验感觉暂时可以不用去医院了。回到医院不断通过电话，咨询父亲的腹部和全身的情况，谨慎地让他尝试饮水和安排一些合理的食物。次日在外地开会，仍不忘电话问询父亲的身体情况，直到父亲恢复了正常饮食，警报才在我心里暂时解除。

        急性腹痛是急诊工作中最常见的临床症状之一，约占急诊就诊患者5-10%左右。由于腹痛是症状不是具体的疾病，所以需要急诊医生要在脑子里针对病人形形色色的腹痛，找出最可能的疾病是什么。这句话说起来容易，但临床做起来难度不亚于早期发现了病人身上的肿瘤。急性腹痛病因繁杂，一般并不是总能找到确切的病因，只有通常不到30%患者能够确诊，超过40％的患者被确诊为“非特异性腹痛”，也就是说这部分腹痛病人没有找到具体的病因。急性腹痛病情多变，有的病人来诊时病情没有那样厉害，可是瞬间就可以出现危及生命的临床表现。急性腹痛涉及的学科非常广泛，虽然第一时间都是由急诊医生先接诊这些病人，但它涉及到了外科、儿科、妇产科、消化科等专科的病种。急性腹痛的病情轻重不一，像一般胃炎引起的腹痛不治也好，但缺血性肠病引起的腹痛，如不及时诊断和及时治疗，可以导致肠坏死，感染中毒性休克，最后死亡。所以对于一个急性腹痛的诊断和处理，涵盖了整个急诊临床思维的全过程，如果医生想了解急诊临床思维，那么就从急性腹痛开始吧。

        来急诊就诊的病人，基本都是以症状为主诉，急诊医生会顺着症状这条主线，与相关疾病联系起来，急性腹痛也不例外。症状启动了急诊医生的大脑，临床思维也由此开始。急诊医生的记忆中首先想到的是，临床将急性腹痛大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类，每一类又可分为器质性病变及功能性病变。器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性病变有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等。症状到疾病有了大致的框框，但明确疾病诊断的线条还没有那样明显，急诊医生脑子里紧接着要关注的就是病人的病情——轻与重或死与活。对病情进行评估是急诊医生的看家本领，是濒临死亡的病人，还是危重症的病人，还是潜在危重症的病人，还是那些病情稳定与危重二字无关的病人。病情轻重四级分类法，每位急诊医生必须牢记。即使医疗设备再先进，医术手法再娴熟，过了救治时间这些都是摆设，都是假把式。所以伴有以下情况之一的，就是急诊医生不可掉以轻心的腹痛：1、年龄与死亡率有关：婴幼儿和大于65岁以上的老人。2、血液动力学不稳定的病人。3、黄疸伴有高热的病人。4、有明显电解质失衡和酸碱紊乱的病人。5、血氧分压过低的病人。6、神志状况不好的病人。7、长期慢性消耗性疾病及伴有严重营养不良和低蛋白血症的病人。8、伴有急性大失血表现的病人。9、妊娠病人。10、腹部手术后近期出现急性腹痛者。

        临床主要症状对疾病诊断的预判非常重要，但不是唯一。急诊医生应以主要症状为出发点，有重点的询问病史。急性腹痛病史的采集是明确腹痛病因至关重要的一步，它即是一项基本功，又是一项临床思维的过程。病史的采集目的性要强，切忌毫无目的的东问一句西问一句。要想做到目的性强，就需要对与腹痛相关疾病的病生理特点了如指掌、心知肚明。病史犹如一个小故事，要想写的生动，读起来耐人寻味，就要资料详实，顺序合理，论据充分，有开头有结尾。不要轻易偏废与诊断有关系的任何内容，包括既往史、腹部手术史、过敏史、月经生育史等。腹部查体具有很大的信息量，它可以告诉医生很多内容。在既往医疗技术还没有那么先进的时候，临床的许多诊断都来自于规范、仔细、动态的查体。除了不可忽视的生命体征外，腹部的查体不是现在的床旁B超，腹部CT，腹部X线片就可以取而代之的，如：1、视诊：表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或屈曲静卧常见于绞痛，如胆绞痛，泌尿系结石等。头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降提示存在低血容量性休克或感染中毒性休克。活动时疼痛加剧，蜷曲侧卧疼痛减轻常见于腹膜炎。前倾坐位或膝胸位疼痛减轻常见于胰腺疾病。局部视诊腹式呼吸消失常见于急性弥漫腹膜炎，全腹膨胀常见于肠梗阻，肠麻痹及内脏出血。2、听诊：肠鸣音活跃提示胃肠功能正常，血运良好。肠鸣音亢进常见于炎性刺激及消化道梗阻，但是肠道血供尚可，肠鸣音减弱或消失提示麻痹性肠梗阻，消化道穿孔及急性肠坏死。3、叩诊：肝区叩痛常提示肝胆疾病，肾区叩痛常提示双肾疾病，肝浊音界缩小或消失常见于外科性腹痛。移动性浊音常提示大量腹水。4、触诊：腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛及肌紧张常见于外科性腹痛。包块：应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。在老人、孕妇及儿童患者肌紧张体征有时不明显。

        有了病史和查体，急性腹痛病因的诊断开始浮上水面，虽然有可能只是冰山上的一角，但却可以帮助急诊医生梳理一下可能的诊断，为下一步辅助检查打下伏笔。尽管超声、内镜、CT、核磁、血管造影已不算什么稀罕物，但对于急诊医生来说，时间就是生命，那种毫无指向，费时费力费金钱的做各种辅助检查，是对患者的生命不敬畏，也是对急诊医生医疗行为的一种讽刺。了解各种辅助检查在腹部疾病应用的指征和优缺点，熟悉哪些腹痛病人需要用哪一种或哪一些辅助检查，无疑是在急性腹痛临床思维过程中不可缺少的内容。做完病史采集、查体、初步印象、辅助检查、验证印象，看来似乎完成了腹痛的诊断了。要是如此，急性腹痛就不是所有症状中最值得关注的症状了，也就不是最难判断病因的症状了。所以在验证印象与初步印象不相符合的时候，还需要动态观察，它包括了临床症状的动态观察、查体的动态观察，辅助检查的动态观察。在急性腹痛诊断上，最能体现时间是最好的老师。

        都说急诊医生奉行“先开枪，后瞄准”的策略，对诊断不太关注，其实这是对急诊临床思维的误解。不明诊断，谈何治疗，更不要说与现在提倡的“精准医学”相差十万八千里了。其实急诊医生也好，专科医生也好，都是要在最后诊断清楚的情况下，对疾病进行确定性治疗。只是急诊医生在完成对疾病最后诊断的过程与专科医生的临床思维有所不同，急诊医生更关注临床症状，从临床症状找疾病、关注疾病的鉴别诊断，也就是从症状所指的疾病中选出最有可能的诊断、关注病人的整体性、病情的严重性，有无死亡风险，有无致残可能、关注疾病的时间性和动态变化规律。

        对于急性腹痛的处理，同样体现了急诊临床思维的独特方式。通过评估呼吸、脉搏、血压、神志和体温，再结合病史、体检和辅助检查，将急性腹痛的处理分为四类：①第一优先处理（危重类）：先救命后治病。如腹主动脉瘤破裂、腹腔实质脏器大出血、异位妊娠破裂并低血容量休克等。要在快速纠正休克的同时急诊手术或介入治疗控制出血。②第二优先处理（管腔梗阻类）：诊断与治疗相结合。如绞窄性肠梗阻、胆道结石梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。要在尽快完成各项有关检查的同时，纠正一般情况，准备急诊手术和相关治疗。③第三优先处理（炎症类）：明确炎症的部位，选择敏感的抗生素。如胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎及妇科炎症等。④第四类优先处理（混杂类）：全身其他系统疾病引发的腹痛，如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、腹型癫痫等，往往腹痛程度不重，需要通过病史、查体和辅助检查明确病因，以治疗原发病为主。

        急性腹痛的诊治反映了急诊临床思维的全过程。由于急诊医学的特点，病急病重，病情轻重不一，病情的变化规律很难掌控，疾病的愈后与时间相关，诊断疾病时辅助检查指标有限，所以急诊临床思维不能是主观思维、片面思维、静止思维、习惯思维、唯仪器论思维。临床症状是急诊疾病诊断的主线，病情评估是病人医疗安全的保证。急诊任何疾病只遵循一个规律，就是都在变化。所以许多时候，时间会胜过一切仪器设备，成为诊治疾病最好的老师。