急诊医生都知道症状学是其每天工作中不可绕过去的内容，急诊医生通过症状与每位病人相识、相知到最后相熟。临床的症状可谓五花八门，花样繁多，既代表着不同疾病的表现，也可以是同一个疾病的不同表现。有些症状直指疾病的核心，知道了症状疾病的诊断就八九不离十了，如心前区压榨样疼痛，医生马上会考虑急性冠脉综合症。而有些症状会让医生搜肠刮肚，一时也找不出合适的病因和疾病，如乏力，可以是疾病产生的，也可以是非疾病造成的，可以是躯体病引发的，也可以是精神因素导致的；乏力可以预示很重的病，也可以是小病一桩。虽然症状学从做医学生时就开始接触，一直到医生职业生涯结束都不曾离开过，但又有哪位医生能说对症状学的掌握做到了心知肚明呢。不是医生缺智商，也不是医生不努力，而是反映疾病的症状太狡猾。处处设坎，到处挖沟，所以使得医生在通过症状识别疾病时充满了坎坷和荆棘。当然有些症状代表的疾病不是那么重，也暂时没有什么风险，在临床上可以给医生时间通过更多的手段慢慢寻因，最后抓到幕后的黑手。但临床还有一些症状来的犹如疾风骤雨，好像故意与医生过不去似的，既不给你时间，也不允你考虑。猜的出来病人的命可能就得救了，算你医生有本事；猜不出来病人的命可能就没了，医生还需要回炉恶补基本功。但人的命只有一次，敬畏生命是医生的天职，作为医生绝不会拿病人的生命做儿戏。故此，不管是急诊医生、还是基层医生都要练就一双火眼金睛，能在第一时间内识别哪些是高风险的临床症状。

当然由于临床医学的不确定性，任何临床症状都有可能存在风险。但这里要跟大家谈的是那些在临床出现几率更高的危重症状，这些症状与脑功能障碍、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝衰竭、肾脏衰竭、肠衰竭有着千丝万缕的关系。对于临床危重症的识别基层医生要抓住两个关键点，一是生命体征，二是病情变化。无疑生命体征不稳定，病情变化快的症状都是那些风险度高或潜在风险度高的危重症。基层医生一旦遇到，千万不可以掉以轻心，果断识别，谨慎处理。

（1）意识障碍。

大脑是人生命中最重要的器官之一，它控制着人的思维、精神、语言、学习、记忆和智能；它决定着人的运动、吞咽和排泄；它影响着身体其他重要器官的功能，如呼吸、循环、内分泌等。大脑是人体中独一无二的，没有任何组织和器官可以暂时代替，脑组织一旦受损也很难再生，所以任何导致大脑出现问题的病生理现象，都会对人的生命构成致命的影响。故此，意识障碍是临床理所当然的危重症。意识障碍表现较广泛，包括了嗜睡、昏睡、昏迷和精神障碍。由于意识障碍的病人缺乏主诉，病情重，所以诊断处理不及时会有较高的临床死亡率。意识障碍常见的病因，包括了颅内病变、颅外病变和全身性疾病。详细的病史可以有助于病因的识别，此外，除意识障碍临床一些伴随症状和体征也可以助力疾病的诊断，如呼吸深快，可见于呼吸性酸中毒；呼吸过慢则提示镇静或麻醉剂过量；蛛网膜下腔出血会有心动过速；发热、皮肤瘀点可见于流脑；口唇樱桃红色为一氧化碳中毒；嗅到氨气的味道可能与肝昏迷有关；嗅到大蒜味极有可能是有机磷中毒；下丘脑病变和吸食吗啡类毒品过量可导致瞳孔缩小。对于意识障碍这个症状基层医生千万不可以麻痹大意，即使是低血糖昏迷或一氧化碳中毒，一定要把它们作为危重症来处理，如果能掌握Glascom昏迷评分还可以帮助基层医生了解意识障碍的严重程度。

（2）呼吸困难。

人之所以能活是因为氧的存在，如果没有氧气也就没有生命。呼吸困难主要是因为人体中氧的相对或绝对不足，所以呼吸困难是最敏感的生命体征，它可以通过呼吸频率、脉率和血氧饱和度反映出来。呼吸困难可以表现为，呼吸频速、呼吸过度、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。在临床上，呼吸困难常常以心肺疾病表现为主，如慢阻肺急性加重、哮喘急性发作、急性心力衰竭、心包积液、急性心肌梗、心肌炎等；但还有不少呼吸困难是神经性呼吸困难，如脑水肿；中毒性呼吸困难，如有机磷中毒；血源性呼吸困难，如重度贫血等。呼吸困难既不好受，也很危险，往往需要临床迅速干预。血气分析无疑是一项比较客观反应体内缺氧程度的指标，医生根据血气结果给予病人不同的给氧方式，当然对于导致呼吸困难的原发病处理也是必不可少的。基层医生要记住呼吸困难是临床需要积极干预处理的危重症。

（3）胸痛。

胸部是人体两个重要脏器所在的地方，一个是肺脏，一个是心脏，肺脏代表了呼吸系统，心脏代表了循环系统。不管是哪个脏器出现了问题，还是哪个系统出现了问题，对病人的健康来讲都不是一件小事，甚至还有可能危及到病人的生命安全。所以，基层医生遇到了胸痛的病人，先要看一看是不是与循环系统有关的病，如急性冠脉综合症、主动脉夹层，再看一看是不是与呼吸系统有关的病，如肺动脉栓塞，张力性气胸，这些病一般都会有胸痛的表现。而且病来的急，来的危，病情变化快，生命体征会在短时间内就会受到影响。临床判断不及时，处理不到位，病人的生命就会出现问题。基层医生要想准确的识别这四种疾病，首先要熟知它们各自发生胸痛的特点和伴随的其他症状是什么，其次心肺的查体也不能忽视。临床辅助检查对上述四个病的诊断至关重要，也可以是一锤定音。典型的心电图表现加上心肌酶的检查可以帮助急性冠脉综合症的诊断；胸部影像学检查有助于张力性气胸的诊断；胸部超声和肺动脉CT检查对确诊肺动脉栓塞必不可少；主动脉CT检查是确诊主动脉夹层的金标准。当然引发临床胸痛的疾病不仅仅是这四种，如返流性食管炎、肋间神经痛、肋软骨炎等，只是这些病一般来的不是那样凶险，对生命体征影响不是那样大，临床诊治可以有一个时间过程。甄别危险的胸痛是每位基层医生不可以或缺的临床基本功。

（4）休克。

休克无疑是每位医生都知道的危重症状况，它不是单一的临床症状，而是一个临床综合征。临床导致休克的原因很多，正由于原因不同，所以休克的临床表现也可以多种多样。有时休克一眼就可以判断出来，有时又表现的很隐匿，识别起来有一定困难。血压不是临床识别休克的唯一标准，特别是在休克早期血压可以正常，甚至偏高。基层医生除了要关注休克病人的血压外，还要重视休克病人共有的临床表现。如病人四肢厥冷，出冷汗，面色苍白，有指压痕，呼吸频率快，心率快，尿量少等。休克需要临床综合指标归纳后，全盘考虑，进而做出诊断。病史对休克病因的诊断非常重要，如创伤、失血、过敏都是诊断相关性休克不可或缺的原因。休克是时间相关性危重症，诊断和治疗都与时间密切相关，赢得时间就会取得立竿见影的效果，否则耽误了时间就会给病人生命带来不可挽回的后果。基层医生要记住：休克不等人，越快治疗越好。

（5）腹胀。

腹胀是经常被临床医生忽视的症状，它常常与消化不良相混淆，容易让医生感觉是一个不治也好的症状，但恰恰由于医生的轻敌，让腹胀把医生带进了沟里。腹胀可以因气而产生，也可以因水而产生。因气产生的危重症腹胀可以表现为肠麻痹，查体：叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失，是胃肠功能衰竭的一种表现，也是多脏器功能衰竭的一部分或是始动器官。老年人和平素有基础疾病的病人是高危出现肠麻痹的人群，一旦发生胃肠功能衰竭，有时比呼吸循环衰竭治疗难度还要大。因水产生的腹胀就是腹腔积液，查体：叩诊可以有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎、宫外孕、腹膜炎等。所以基层医生不要不把腹胀不当回事，它可以与危重症密切相关，尽早识别可以避免给临床带来处置上的被动。它也是对基层医生由小看大，自重而轻的临床思维一个再实践的过程。

（6）腹痛。

腹痛是临床出现频率非常高的症状，病情差异也很悬殊。轻的腹痛不治也好，重的腹痛会有生命危险。由于腹痛的病因在判定起来往往较其他临床症状困难，涉及的专科也比较复杂，基层医生在识别腹痛这个症状时一定要小心谨慎。病人的年龄、性别、既往病史、发病的急缓、病情变化的速度都与危重症腹痛有关。老年人要注意腹部血管疾病引起的腹痛；育龄期的女性要想到宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转；突发腹部剧痛可能是胆绞痛或肾绞痛；腹痛突然发作伴有病情迅速恶化提示腹腔脏器穿孔；腹痛逐渐发作并呈渐渐加剧不要忽视腹腔感染的可能。正因为腹痛与许多危险性疾病相关，包括腹部血管的阻塞、缺血、破裂、脏器的穿孔、扭转，所以腹痛理应被认为是临床危重症。基层医生一定要在腹痛的识别上多下一些功夫，如果临床经验不足，危重症腹痛的漏诊就在所难免。

（7）抽搐。

抽搐就是老百姓常说的抽风，老百姓都知道抽风很严重，所以马上就会给抽风的人掐人中，赶紧送医院。抽搐确实就是临床的一个危重症。为什么说它是危重症，看一下与抽搐有关的疾病就知道其中的123了。抽搐常见的病因有：急性脑血管病、癫痫、颅内感染、颅高压、高渗昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、中暑、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药）过量等。导致抽搐的临床病因有很多，其中都是因为病变在脑子或是牵扯了脑子的疾病，引发脑子突发出现了病生理状况有关。最要命的是抽搐有时会影响气道产生窒息，使病人出现生命危险。所以抽搐的风险程度在某些方面比意识障碍还要高，基层医生不要认为癔症也可以引发抽搐，就对抽搐这个症状不太重视。分清特发性抽搐，与症状性抽搐，及时看护好气道，同时也不要忘了保护病人的舌头不被自己的牙齿咬伤，是基层医生面对抽搐这个症状首先应该想到和做到的。

（8）眩晕。

眩晕是临床感受非常不好的症状，先是天旋地转，犹如坐在摇篮里，接着就是频繁的恶心、呕吐，让人觉得生不如死。眩晕与有些临床症状一样，病因不少，牵扯的科室也多，有急诊科、神经科、眼科、耳鼻喉科等。在这里基层医生要注意，一旦眩晕要是跟神经科搭上了关系，临床风险就会陡然增加。后循环缺血多数病人预后不错，要是椎基底动脉闭塞，即脑干和小脑的梗塞，就可以引起呼吸骤停。所以，基层医生遇到眩晕的病人，一定要先识别有无后循环的疾病。除了有眩晕症状外，要注意病人有无交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼振、复视、外展神经麻痹、）和球麻痹等表现。后循环病变普通头颅CT诊断上有困难，有条件的病人一定要行头颅核磁的检查。

临床疾病的诊断表面看似有规律，要是真较起真来又看似找不到规律了，好多时候诊病治病还需要摸着石头过河。对于基层医生要做到对危重症的识别心中有数，不会是一日之功。孙悟空的火眼金睛是在太上老君的八卦丹炉里经三昧真火七七四十九天精炼而成，基层医生对危重症的甄别本事也是平素一点一滴经训练而成。熟悉症状学，是做好危重症识别的第一步。关注生命体征，了解病情变化，是做好危重症识别不可缺少的一步。真刀真枪地参与到危重症的救治中，是做好危重症识别从理论到实践必须得到检验的一步。路是一个脚印一个脚印走过来的，危重症识别也是在临床历练中一天一天熬出来的。没有捷径，只有用心和勤奋。话语是苍白的，只有行动才是真经。