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四、无创正压通气的病例如何选择。临床疾病治疗效果的好与坏，与病例选择的合适与否密切相关。病情重，措施不到位，感觉心有余而力不足，治疗就不会有结果；病情轻，而兴师动众，就会有过度医疗的嫌疑。所以临床在考虑无创通气治疗之前，要对病例有一个相对客观的判断标准，就是病人没有使用无创正压通气的禁忌症、配合能力好、气道保护能力强、病情不太严重、应用无创正压通气时，短期（1-2小时）治疗反应好、选择的病例是治疗成熟的病种。依据这些原则去做，就会减少治疗越位或不到位的事情发生，临床成功的胜算就会增加。

五、无创正压通气模式的设定和参数的调整。呼吸机历来都被医生看成是高大上的设备，听别人讲都明白，自己动手就畏惧。医生从不缺少智商，为什么单单对呼吸机的操作就变得那么困难呢？关键还是医生心里有顾忌，怕呼吸机使用不好会给病人带来后患无穷的影响。心有余悸后，临床独自动手的自信就没有了，一遇到使用呼吸机的病例只能叫别的医生来帮忙。不练、不用，手就生疏，再简单的临床操作也会困难重重。实际临床任何技能操作都有其规律性，医生只要了解其原理，甄别适应证和禁忌症，多学习多使用，就会熟悉它，掌握它，最终就会把它变为自己临床工作的好帮手。无创正压通气技术最常用的两个模式，一是双水平气道正压，也就是BiPAP模式；另一个是持续气道正压，也就是CPAP模式。双水平气道正压包括了吸气相气道内正压（IPAP），它的工作原理就是帮助病人克服吸气阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功；呼气相气道内正压（EPAP），它的原理就是抵消病人内源性呼吸末正压（PEEP），防止肺泡持续过度充气，增加功能残气量改善氧合，减轻肺水肿，减少二氧化碳重复呼吸。而持续气道正压就是在病人的吸气相和呼气相始终给一个固定不变的压力，它的工作原理是扩张上气道，防止肺泡萎陷，增加功能残气量。如果为病人选定使用BiPAP模式，调节的参数就是IPAP和EPAP，参数数值由低到高调整，让病人有5-20分钟的适应过程，然后逐步增加到目标治疗水平，IPAP起始设定值在8cmH2O水平左右，EPAP起始设定值在4cmH2O水平左右；如果为病人选定使用CPAP模式，调节的参数只有一个压力数值，原则也是由低往高调节，起始设定值在4cmH2O水平左右。所以，无创正压通气的模式的选择和参数的设置非常简单和直观，但要达到病人适应，临床有效，还需要医生熟悉无创通气机的性能和临床的反复实践。基层医生要牢记，任何临床技能的操作，都是熟能生巧。

六、无创正压通气操作前的准备。毛主席讲过：不打无把握之仗，不打无准备之仗。医生治病也是如此，只要病情允许，就要把诊治方案做到万无一失。由于适合做无创正压通气的病人神志是清楚的，呼吸衰竭的程度也没有那么重，所以医生有时间为保证无创通气的治疗效果，做好充分的前期准备工作。首先要检查无创呼吸机、管路和面罩是否处在可用的工作状态，特别是面罩的型号是否齐全，材质是否达到质量要求。对于无创正压通气的治疗效果，面罩的好坏起到了很关键的作用。它决定了病人的舒适度和病人能否耐受无创正压通气治疗。其次是病人和家属的告知和教育。因为病人神志清楚，一下子会被突如其来的无创呼吸机和脸上扣上的面罩搞的不知所措，所以医生一定要苦口婆心地将病人使用无创通气的好与不适讲明白。病人第一次使用无创呼吸机最不能接受的就是不知道自己怎么呼吸了，也就是发生了人机对抗；再者就是面罩大小不合适，面罩大容易漏气，吹着周围皮肤不舒服，面罩小就会压着皮肤疼痛或者出现破损。医生也要把一些带面罩的要领告诉家属，以免病人出现医生不在场的病情变化时，家属也可以安全地将面罩去除掉。

七、无创正压通气的床旁监测。做事要想的周全，虎头蛇尾还不如不做。临床各种操作，都会给病人带来或好或不适的临床主诉。所以医生要知道，操作完成不代表万事大吉。无创通气给病人用上了，不意味着病人的呼吸衰竭就有救了，它仅仅是万里长征走出的第一步。上机容易，守机难。医生一定要守护在病人的床前，观察人机的协调性，看看面罩的合适度。医生在，病人的心就定，医生的话，犹如病人沐浴的春风。所以此时医生的出现对保证无创通气的成功不是可有可无的关系。病人初始30分钟的坚持治疗，对医生下一步的决策至关重要。心肺的望触叩听，脉氧指标的变化可以让医生判断对无创通气的信心，还是确定有创通气的时间节点。

八、无创正压通气有效性判断。呼吸机的使用目的就是要在短时间内改善缺氧和高碳酸血症给病人带来的病生理改变。一旦病人出现了呼吸衰竭不管是临床症状，体征和血气指标都会产生相应的变化。包括气促、憋气、呼吸频速、三凹征、脉氧饱和度的降低，血氧分压的下降等。所以，无创正压通气治疗的有效性也完全可以通过临床症状、体征和血气指标反映出来。如果无创正压通气治疗有效，病人的呼吸困难症状就会缓解；辅助呼吸肌参与的机会就会消失或减少；呼吸节律规整、呼吸频率和心率下降；脉氧饱和度和血氧分压的指标也得以改善。

九、无创正压通气无效性判断。许多时候临床的治疗和预期不相符合，可能的原因，一是因为病情重，二是因为病情的发展，所以医生要有动态思维的头脑，及时判断，迅速调整。特别在无创正压通气治疗上不要耽搁，有效的治疗在1小时内就可以看出端倪。治疗无效，就一定要就此罢手，拖延就会引发大问题。医生在发现以下情况时，说明无创正压通气在病情的改善上可能无能为力了，及时更换有创正压通气不失为一个明智的选择。行无创正压通气后2个小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善；出现呕吐及严重的上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常的表现。

大量的临床研究和实践证明，无创正压通气技术只要适应证选的合适，操作用的规范就可以使病人的呼吸衰竭发生逆转，进而避免气管插管、降低住院时间和减少临床死亡率。随着无创呼吸机技术的创新，以及对呼吸衰竭病理生理在相关疾病中作用的认知，无创通气技术可治疗的病种越来越多，治疗的场所也在逐渐前移，从ICU，进入到普通病房，甚至走到了社区和家庭。所以这也为广大基层医生学习和掌握无创通气这项技术提供了大好时机。无创通气技术是一项临床实践操作技能，所以技能的掌握光靠理论的学习是远远不够的。无疑，熟悉无创正压呼吸机的操作，体验面罩在自身的感受，在工作之余多琢磨，勤交流，都会为今后基层医生应用这项临床技能为病患治疗提供捷径。思想是悟的，理论是背的，技术是练的。世上无难事，只要下功夫。病要早治才有效，呼吸衰竭也是如此，无创通气技术的未来在基层。