医疗改革步入深水区后，政府部门、医疗机构与更多社会组织应如何共同打好组合拳来应对新时代与民众需求？在日前由上海市卫生和健康发展研究中心主办的上海卫生管理战略系列研讨会上，著名经济学专家、美国科学院院士、哈佛大学卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问萧庆伦教授抛出若干新思考：我们需要怎样的医联体与分级诊疗？

医联体该由谁主导？

去年3月，李克强总理在政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点”，各种类型的医联体近年来也如雨后春笋版不断涌现。作为引领构建分级诊疗新格局的重要一环，医联体的最终目标应该是医疗资源（包括人才与财政等）的下沉，但萧庆伦带来一则公开数据：“70%的卫生费用集中在医院，且一半以上在三级医疗机构，社区卫生服务中心与私人医院仅占约15%，药店等机构占约8%，呈现明显的倒三角情况。”

他指出，必须直面的问题就是：谁来领导医联体？领导者追求的目标和动机是什么？然而目前，几乎所有医联体都由三级医疗机构在主导。“在哈佛大学举办的一些院长培训班上，我经常会问院长们一个问题：你们在追求什么？95%以上都会告诉我，要把医院规模扩大、扩张病床数、要引进全球最尖端的科技、成为国家甚至世界一流的医院。但这是患者需要的吗？”协和医院一项内部调研显示，86%的门诊患者疾病并无需在协和就诊，但他们依旧宁可在拥挤、体验不佳的就医环境中问诊，而不愿去一、二级医疗机构。

萧庆伦说，医联体的国际经验或许可以给大家一些启发，“如在美国，由第三方健康维护组织（HMO）将保险人和医疗服务提供者的功能相结合，大医院为优化资源与基层医疗机构联盟；在英国，则是根据区域医疗需求等级划分，由全科医生进行主导，建成‘社区医疗服务—地区医院—教学医院’的三级医疗网络。看起来与我们的三级网络相同，但顶层领导者不同，最终效果也会不同。”他坦言，“从目前国际普遍经验来看，大多数由三级医疗机构领导的医联体，最终或许都还是会尽量把资源往上面吸，导致下端的薄弱。但是诸如英国模式也存在问题：自下而上虽然有效，但缺乏行政力量，难以与上层医疗机构建立密切联系，这些都是我们下一步亟待仔细思考的问题。”

全科医生的美国实践经验

诚然，除了医联体，分级诊疗能否真正落实，与基层单位是否能“托底”密切相关。“英国的全科医生是全球的一大典范，赢得了民众的尊敬与信任。上世纪50年代，他们就建立了国家卫生服务制度。目前英国全科医生有4万余名，占全国医生总数的40%左右。”

萧庆伦介绍，虽然全科医生诊所大多为合伙经营的私营机构，但几乎所有收入都来源于国家投入。然而在美国，虽然40年前也开始建立全科医生制度，但前10年可以说是失败的，之后经过了不断干预措施才逐渐步入正轨。因此在他看来，美国的一些经验或许比英国更有借鉴意义：

“第一，美国的全科医生患者源主要来自专科医生推荐。全科医生有3项基本任务，即基本医疗保健、首诊服务和普通医疗服务，他们的最大优势应该是为患者建立详细病史档案，让诊疗具备连续性，同时增加信任度；第二，全科医生的培训与专科医生应有区分，我们需要足够的全科临床教学基地供全科医学生们实践问诊技能，让全科医学发展不再是空中楼阁；第三，综合性三级医疗机构也应适当开设全科，因为它们具有教学功能，也能涉及多维度研究。在美国，所有大型综合性医院都设有全科，且是临床最大的科室。”萧庆伦说，目前上海的全科医生培养让他看到了信心，“基层的建立或许不是一年、两年就能看到成效的，这条漫长而艰苦的道路，需要各部门、医疗机构与社会的共同携手前行。”

据悉，本次研讨会恰逢上海市卫生和健康发展研究中心“卫生智库建设十年回顾与展望”，中心特借此机会聘请萧庆伦教授为名誉顾问。