作者 | 胡大一 主播 | 小宋
有这样一位患者，黄宛教授给他治了近30年，我给他治了27年。
故事从1991年开始，我收到了一位患者的长信，详细描述了他的病史和治疗经过。1960年患者30岁时，突发前壁心肌梗死，合并室壁瘤。当时既无支架搭桥术，也沒有CCU，连医生尚不知可用阿司匹林。在大内科病房保守治疗存活。之后有室性早搏和单形性持续性室性心动过速，接受过直流电复律。
他从70年代开始写信给黄宛教授，并一直保留通讯联系。黄宛教授建议用胺碘酮，最后维持量每周2片，未再发生过室性心动过速，时有少量室性早搏，无症状。随着医学发展，在黄宛教授亲自指导关爱下，逐渐用上了阿司匹林、美托洛尔、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和他汀。患者服药非常认真，有疑问就写信请教黃宛教授。
后来有了超声心动图检查，左心室大、室壁瘤，左室射血分数（LVEF）38%。病情一直稳定，每日走路锻炼，无心悸气短。后来黄宛教授年事已高，患者便开始和我常年通信，打电话。一晃又过了27年。我后来又加用了螺内酯，精心调整了药物剂量。近查LVEF为40%。
患者每年春节都寄给我一张贺年卡，附上一张当年照片。现每天读书看报，打太极拳，走万步路。前壁心肌梗死合并室壁瘤57年已87岁的患者活的很有生活质量。我们的医患情不知不觉27年了。我去年路过他家乡，专程去看望他。今天岁末了，我又打了个电话，送上新年祝福。他有点轻感冒，说今年身体不错。
在我俩开始通信后，面临的一个问题是，现在技术发展了，CT、造影、支架、搭桥、ICD、双室同步化起摶…… 患者又是离休部队干部，做什么都全额报銷。读读指南条文，还不少能做！针对这位患者如何做医患共同决策？我、患者本人和他的子女开了一个民主讨论会，最后的共识是继续药物治疗。依据实际是一哲学原理--保持而不打破患者身体目前稳态。
通过这个病例我学了很多。
首先，医疗决策一定要个体化。指南讲的是共性，是一般化原则。每一个患者的病情是个性，是特殊性，要具体问题具体分析。
第二，当医生要学点懂点哲学。一个重要的哲学话题是稳态与不稳态的区别。急性心肌梗死是不稳态，支架干预非常必要，时间就是心肌，时间就是生命，要分秒必争。稳定心绞痛，尤其过度CT筛查发现的无症状临界病变是稳态。给这些疾病稳态患者过度放支架，用球囊与支架的机械作用扩破斑块的结果是把处于稳态的斑块转化为易发生血栓的不稳态。
第三，现代西方医学过度相信崇拜外力作用，忽视人体本身的免疫、代偿、调节和再生潜力。
第四，这位患者自我管理慢病，学会以积极态度与慢病为伴。他很明智，意识到需要交一位可信赖的医生朋友，长期保持联系。他用药十份认真，依从性极好。
第五，隨访患者是医生的职业习惯。没有任何医生可以凭一面之交就手到病除的。最终对每一患者的正确或最佳诊治效果是在随访和患者互动的过程中实现的。实际上，医生经常是在不断试错中找到正确答案的。只有随访才可避免铸成大错。随访患者不仅对患者负责任，也是医生不断提高自已医疗水平的必由之路！我非常喜欢毛主席讲过的一段哲学白话“开始是怎么想的，后来是怎么想的。中间发生了什么变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来”。
第六，我们要学习传承老一代医学家的优秀传统，黃宛教授对一位素不相识的患者的来信必复，有问必答，完全出于一个医者的爱心与责任，无任何经济利益瓜葛。
