今天陈玉芬终于可以出院了，一个月来病情的反反复复，总算尘埃落定了。一早查房见到陈玉芬，她兴冲冲的第一句话就是：我可以自己解小便了。我也真是为她高兴，至此在陈玉芬身上的最后一根管子——尿管，在离院之前也被拔掉了。陈玉芬的爱人递给了我一份感谢信，内容不多，只有一张A4纸，但对我们全体医护人员在这一个月来对他爱人的救治，给予了逐一的感谢。

陈玉芬，女，60岁，有哮喘病和偏执型精神分裂症。但平素靠药物控制，人的状况很好，生活自理，还可以照顾外孙子。后来因为父亲的去世，再次出现了精神症状，被送到了安定医院治疗。在安定医院住院期间，病人出现了呼吸系统的感染，发热，呼吸困难，随后神志状况也不好，肺部听诊都是干鸣音，外周氧饱和度也不好，安定医院考虑支气管哮喘急性发作，把病人送到了我们急诊科。

因为与安定医院不远，所以我们急诊科经常会接收一些从安定医院转来的合并躯体疾病的病人。之前对诊治精神疾病合并躯体疾病的病人没有经验，看似是精神疾病伴有不是很严重的躯体病，如肺部感染，当我们按照常规方案治疗时，效果总是达不到预期，有时病情会急转直下，超出我们的想象。还有些临床常见的躯体病症状，却是精神疾病所独有的，如恶性综合征，虽然病人表现高热、意识障碍、大汗、四肢肌肉强直，但对没有精神科知识的综合医院医生，在第一次诊断时，还真会一头雾水，治疗找不到靶点。

记得十几年前碰到的第一例沃尼克脑病就是一位从安定医院转过来的有精神分裂症的病人，病人40多岁，体重超过了100公斤，平素食量很大，但在服用了抗精神病的药物后，进食量很少，以后出现了神志障碍。查了个血气分析发现病人有二氧化碳的潴留，以为病人的神志不好与二氧化碳升高有关，做了气管插管，使体内二氧化碳恢复了正常，但病人的神志并没有因此好转。后来经过多学科的会诊，想到了沃尼克脑病这个诊断，给了维生素B1的治疗，病人的神志恢复了。

虽然没有少看从精神病院转过来的病人，也学到了一些相关诊断和治疗知识，但总是心有余悸，底气不足。一是精神疾病者失去了人的正常思维，办事、生活都不按常规出牌；二是精神的高度亢奋超出了生理活动的预期，不吃不喝不睡，自会给躯体带来伤害，而自身还感知不到；三是是药三分毒，治疗精神疾病的药同样如此，所以药物在控制精神症状的时候，也在或快或慢地损伤着身体健康的器官；四是精神疾病是一门专科学问，不学不会，让非精神科的医生管理有精神疾病和躯体疾病的病人，难度陡然增大。所以，对陈玉芬的支气管哮喘急性发作急诊医生一点不怯场，但到了监护室对陈玉芬的大吵大嚷，不配合治疗，哪个综合医院的医生、护士都会面露难色。也许是老天爷的安排，北京三家精神疾病专科医院，其中两家与我们的两个院区比邻，如果精神疾病病人在这两家医院住院，出了躯体疾病我们就是不二选择，特别是急诊科，想逃都逃不掉。陈玉芬不是我们遇到最难配合的病人，所以医生和护士也就坦然面对了。

陈玉芬前两周的治疗没有遇到太大的波折，喘憋、呼吸困难、血氧偏低，很快用药物和氧疗控制了下来；虽然体温持续不降，但也没有高到不能接受的程度，动态把握了抗生素的调整，使感染没有进一步恶化；进食时有时无，饮水时多时少，亏了既往的营养状况还不错，血中蛋白变化不大，电解质一时的波动，补一补，也能说得过去；精神状况时好时坏，睡眠时长时短，好在从胃管里能把治疗精神疾病的药物送到身体中去，配合安定医院医生的会诊，大起大落的精神症状的发作没有再出现。按既往治疗的经验，这类病人就是好的慢慢悠悠，病情起起落落，医生不要摊急，护士要小心翼翼，家属更不要失去耐心。看到了病人的精神状况渐渐稳定了下来，我就开始与家属交流吃喝的问题。吃什么？喝多少？对病人非常重要。前期感染消耗大，精神状态不稳定吃喝无常，病人体重超标长期平卧肠功能活动少，这些都会引发病人产生其他并发症。对于精神疾病和躯体疾病合一身的病人，全身管理至关重要，哪个环节都不容忽视。这类病人虽然神志清楚，但起不到神志清楚的作用，所以病人的吃喝拉撒睡都不要放过。病人能量消耗大，水的补充，蛋白的给予一个都不能少。肠功能的不良与危重症密切相关，病人的排气、排便，查体的肠鸣音每天必问必查。

正当对陈玉芬病情充满希望的时候，晚上接到了本院熟人的一个短信：陈玉芬是我认识的一个朋友，今天肠梗阻了，能否把她留在急诊科继续治疗？你们对病情熟悉，家属不想转到外科了。上午还看了陈玉芬，也关注了她腹部的情况，也问了家属是否排气？一切如常。怎么晚上出现了这种情况？当然我应该预料到，在急诊病情的无常处处存在，也应该知道对于陈玉芬这样的病人危险随时会降临。陈玉芬因为肠梗阻，精神状况出现了反复，谵妄、胡言乱语，给了禁食、胃肠减压、灌肠等治疗，情况没有好转。次日体温升到了39度。脉氧饱和度开始下降，叹气样呼吸，病人开始神志不清。不得已在镇静的状况下，给病人进行了气管插管和呼吸机治疗。当我再看到病人的时候，之前想象的希望几乎破灭，只是从概率上讲不能不给自己留条后路，也跟家属做了最坏打算的沟通。可是家属的不责怪，全盘的理解，积极的配合，又让我隐隐约约萌发了一种不放弃的信心，冥冥之中也产生了一种希望。

在这里特别要说一下陈玉芬的家人，中国有句老话叫：久病床前无孝子。我们都知道当病人不容易，但有时当家属更痛苦。除了身体的累，还有精神的不放松。陈玉芬的丈夫是一位脾气非常好的人，对待爱人呵护有加，体贴入微。陈玉芬在精神状态不稳定的时候，经常打骂她的爱人。但每次查房见到她的爱人，从来没有一句怨言，对医护总是报以微笑。在陈玉芬病情突发变化的时候，除了积极配合医生和护士的治疗，她的爱人也没有让我们看出任何沮丧的表情。陈玉芬的女儿，病人的兄弟姐妹都对她的治疗投入了极大的热情，给予了无微不至的照护，他们既不嫌弃，也不抱怨，唯一做的就是听从医生的医嘱。临床工作中让我遇到了许多家属，我也曾经作为家属在床旁护理过家人，无疑陈玉芬一家子，让我在今天不是很和谐的医患关系中，看到了真诚、信任、互爱、不放弃。一周的时间不算长，可陈玉芬却经历了体温的持续走高，呼吸的衰竭，血压的下降，低蛋白血症，肠功能衰竭，以上任何一个不好的结果都会像一根稻草将陈玉芬已经不堪重负的生命置于死地。

医学有其必然性也有其偶然性，什么是必然？什么是偶然？又有谁能说的清楚呢？一周后陈玉芬脱机拔管了，体温也降到了正常，肠功能开始恢复，有了排气、排便。让我想不到的是，病人的精神状况有了质的改变，从不与我交流的陈玉芬，在我们之间有了一问一答的互动。起初病人进食还有些呛咳，几天后病人就可以经口正常进食了。减少了输液量，停用了抗生素，拔除了胃管，病人还可以在病区来来回回走动了。没有见过病重的陈玉芬，很难想象在病区里精神抖擞，昂首挺胸，步履稳健的陈玉芬。1月24日来院，3月1日离院，一共36天，对于陈玉芬来讲是生与死的考验。人们都说：大难不死必有后福。今天看到陈玉芬对我们说：我要听我爱人的话，不让他太累，我要好好配合治疗，让身体好好的。我简直有些不相信自己的耳朵了。

医学不能说没有科学的成份，但医学的神奇却在于它的偶然性。今天这个病例谈不上疑难，在治疗上也算不了高大上。我想写它就是因为在医学里还存在许多不可知。精神疾病是个神奇的天地，我不是精神科医生，但我想在精神病人的语境里一定有被医学不能感知到的事情。躯体疾病我们貌似了解，那只是对病本身，如果疾病融入了精神因素，医生对于病人也就知之不多了。人的不可思议在于精神和身体的自愈力，所以对于我眼前这个病人的康复，我不知道是来自病人的精神？还是来自她的身体的自愈力。但不管怎么说，对于医生不要太过于自信，你懂得的那点东西不足以胜似闲庭信步；再者做医生不说绝对的话，但可做不放弃的事；看病还是要与病人为伍，朝夕相处，通观全局，不放过任何点点滴滴；精神的力量是无穷的，看病不看精神，也是精神不正常的一种表现；不管是医者，还是家属对病人的守护，对病人的关爱，总会感动上天，一报还一报。

看病是一种积累，也是一种博弈。谁胜谁负？就看谁的积累多，谁的底蕴深。在疾病生死这一步的较量，就是来自积累中的直觉，也是家属给你放手一搏的机会。