许多时候自己的事情自己做主是天经地义的，例如生活中的吃喝穿戴，与谁交朋友等，因为自己了解自己的喜好，脾气秉性，但有些时候自己的事情又不能自己做主，特别是要做主的事情与周围的人发生了某种必然联系，像婚姻大事，需要与父母商量。再有那些不能做主的事就是自己不熟悉，没有经验可借鉴的事。在医院里经常有这种事情发生，医学专业性很强，怎么诊断？怎么治疗？除了医生，非外行人很难在短时间内能把它搞清楚，弄明白。特别在急诊，大部分患者发病急，病情重，病人除了痛苦、紧张、不知所措，对医疗知识也是一片空白，让他拿个主意，做个决断看来真不容易。所以在急诊，医生承担了大部分，甚至全部的医疗决策。

当然急诊医生给病人做决策，不是急诊医生开的先例，从古希腊希波克拉底时代，一直到20世纪70年代中期，近两千年的时间，几乎都是医生在做决定。那个时期医学不发达，治病没有任何科学依据。医生相信他们最重要的工作不是让病人参与医疗决定，也不是告知病人病情细节，而是关心他们的心理与生理需求。在那个没有抗生素、没办法打点滴的年代，与其说医生在治疗病人，不如说他们只是在观察病人，试着从过去的经验推敲病情的发展，尽可能不让病人受苦。“在医学成为一门科学之前，疾病的治疗过程很少被开诚布公，原因是医生往往对病情发展束手无策，而向生命即将结束的病人揭露这个实事，是多么残忍的一件事！”

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第二次世界大战后，随着医学科学的发展，各种疾病的治疗方式日新月异。也给了医生极大的自信和尝试各种新方法的机会，医生如果在科学疗法上遇到了困难，他们甚至不惜牺牲病人，以求科学方面的精进。美国医生于贝尔写到：“自命清高的医生大人认为他们的追求至高无上，只要洞悉一切与病痛有关的问题，就可以为全人类带来福祉。毫无疑问，之中不知道有多少医生其实是追逐名利。但另一方面，从希波克拉底时期传承下来的善行医德，也让他们觉得有责任凭着自己的眼光和判断力，来为病人做最好的选择。只不过，这些医生口中的病人是未来的病人，而不是当下用来进行实验的病人。希波克拉底时期的伦理要求医生应热切关照每一位病人，但是现在这个思想完全被扭曲。这些医生科学家的工作重心不再是听诊器另一端的病人，而是为了追求知识，不惜牺牲现有病人，寄望能因此为未来的病人带来福祉。”

20世纪70年代中期，病人开始反对这种传统医疗决定方式，认为医生做决定时，病人的意见也应该更积极地加入。在我看来，这完全符合人之常情，虽然医生是积极的救治者，但受苦受罪的是病人，病人的就医感受应该考虑其中。再者从医学伦理讲，最好的决定不光要权衡医学问题，还要关注病人的价值观。当然病人要的也不是一个可以把医疗信息全盘端出，让病人自己做决定的医生。毕竟医学是一门高深的学问，涉及到痛苦，联系着生死，不管是病人还是医生，在面对痛苦和生死这个话题都不可以掉以轻心，同时也要知道医生和病人在医疗决策上各自应该扮演的角色。做到后者，首先得让医生和病人了解对方在想什么。

这几年提倡的叙事医学无疑给医生和病人之间架起了一座良好的沟通互动桥梁。当病人遇到医生时，病人的一个故事、一种事态或一系列事件，通过病人的语言、手势、身体和沉默表明了疾病的复杂性，这里既有疾病的客观信息，还有与之相关的恐惧、希望和影响。在所有的医疗实践中，对病人故事的解读是一种治疗上的核心行为，它可以找到遏制疾病的词语及其随之而来的担忧。医生听取病人的故事，他会按照故事的叙述线索，想象出讲述者的情况（生物的，家庭的，文化的和存在的其他情况），认识到所用词语的多重意义或是矛盾的含义。与阅读行为不同，诊断性聆听罗列了病人的许多内部资源——回忆、联想、好奇心、创造力、解释权利，通过这些方式来明确病人讲述的含义。只有这样，医生才能听到病人的叙述问题：“我怎么了？”、“为什么这发生在我身上？”和“我会变成什么样？”即使医生没能完全回答，他也会认真面对这些问题。完成此类行为可让医生进行更明确的临床工作，如：与病人建立治疗联盟，分析并进行鉴别诊断，正确解释查体结果和实验室报告，体验和传达对病人的经历表示同情。

所以，在临床发生的任何医疗决策都是双方互动的结果，任何一方过强、过弱都会使决策的天平偏于一方，失去平衡。急诊医生与病人如何在临床行为做到共决策，我想有这几点是需要考虑的。

一、除了医生应有的智能，不要失去希波克拉底时代就有的对病人的善良。

二、每个病人都是独一无二，在治疗上都要受到尊敬。

三、如果医生真的尊重病人的“自主权”，也认为病人应该为自己的医疗问题做决定，那么医生就应该尊重病人希望由医生做决定的权利，而不是一股脑地把责任都推给病人。

四、究竟透露多少病情给病人合适？医生要花时间找一个平衡点，一切要以病人最大获益为准，包括治疗和心理两方面。

五、语言隔阂会成为共同决定的第一道藩篱，专业术语过多，虽然病人点头如捣蒜，实际医生和病人之间的鸿沟已经形成。有效沟通的先决条件，是双方必须使用双方都明白的语言。

六、只有20%的病人在离开急诊科时足够了解自己的状况，包括知道自己接受了哪些检查，离开医院后有哪些注意事项等。所以，医生要把该对病人说的话说完，该交待的事情讲清楚，不要留尾巴，让病人找后账。

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七、想达成医生与病人共同做医疗决定的目标，双方还要找一下造成他们忽略彼此感受的心理因素。

八、惊恐、害怕、困惑，这些都是从医生那得知坏消息后的正常反应。病人这时需要的，是让情绪缓和下来的时间，以及善解人意的安慰。医生不要急于求成，光谈技术层面的问题。

九、人类的历史是故事，不是数字，我们的祖先就是靠着故事把知识一代又一代地往下承传。人类经验的重心还是讲故事，叙事医学告诉医生如何讲故事，故事讲得好，医疗共决策就会做得好。

十、没有同理心，不懂换位思考容易把医生逼上绝路，在医患共决策上，医生要想的比病人多一些，真正做到急病人之所急，想病人之所想。

十一、医生要能听出病人的隐晦词语，要引导病人提出问题，要随时注意病人是否听懂了医生的话。

十二、毫不掩饰的诚实不是最好的医疗实践方式，就算情况不好，医生还是要帮助病人找到一丝希望。

十三、在死亡面前，任何不切实际的希望都不是真正的安慰，医生这种错误的乐观反而会让病人接受徒增痛苦的治疗。医生要学会适可而止，找到放手的时间节点。

一、医生主观都是为病人好，信任医生。

二、具备知识的病人更适合作为医生的决策伙伴，但是光凭知识的力量还不够，还必须建立起病人和医生之间良好互动才行。

三、明白在做医疗决定时病人的意见也占有一席之地。

四、认识医学的局限，懂得治疗需要时间，可治愈的病是少数，不能治愈的病更多。

五、病人要知道自己并不孤单，由医生与你共同完成医疗决策。

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六、了解自己可接受的治疗选项。

七、当一个态度主动的聆听者，不要过于被动，病在自己身上。

八、要与医生达成一个积极、客观、冷静的沟通，把想法告知给医生。

九、如果有时间，不要匆忙做决定。医学不是纯科学，许多疾病时间是最好的老师。

十、求助于其他病人。俗话说，久病成医。从其他同样的病人身上可以找到经验，可以确认信心。

十一、对疾病的认知，可以靠自身的体验，也需要新知识的理解。通过不断学习，可以扩大对疾病的科学认识。

疾病是病人痛苦的罪魁祸首，也是医生实际工作中的最大敌人。在针对疾病这件事上，急诊医生和病人是同一战壕的战友，不分彼此。所以，急诊医生与病人面对疾病共同联手，共同决策应该是双方不二的选择。“如果等到一切工具都臻于完美，像是制作出可以把医生和病人都变成沟通大师的DVD教学影片或计算机光盘后才愿意开始行动，我们就没办法协助现在就有需要的病人做决定，或者让医生成为更好的决策伙伴。”医学的路充满荆棘，永远都不会有太平盛世，唯有以急诊医生的善意，病人的决心形成合力，才能在这场没有硝烟的战斗中取得最好的结果。