干了30多年的临床医生，前半程在呼吸科，后半程在急诊科，现在还是一名呼吸专业的研究生导师。03年“非典”全程参与了发热门诊，见证了最后的胜利时刻。

感染性肺炎的微生物学证据

30年间我看了不少病，治了不少人，有看好的，也有没治好的。看的病太杂，已经回忆不起来看了多少种。但不管是在呼吸科，还是在急诊科，肺炎都是常见病，不说时时刻刻在看，也是天天遇到。按说诊断肺炎对医生来讲不是太困难，有临床表现，客观查体，化验室检查和影像学读片就够了。肺炎对医生的困惑是要找到什么原因引起的肺炎，要说引起肺炎的原因有不少，感染、过敏、免疫系统疾病、射线、化学毒物等。在这诸多原因中最难辩清的就是感染，感染与微生物相关。微生物包括细菌、病毒、真菌、放线菌、立克次氏体、支原体、衣原体、螺旋体。而每一类微生物又下分很多种，像细菌就有许多兄弟姐妹，病毒也有数不清的七大姑八大姨。它们都可以引发肺炎。虽然有些微生物引发的肺炎，具有一定的临床特点和影像学特征，但没有找到确切的微生物学证据，谁说了都是一种推测。

图 \《柳叶刀》公布2019-nCoV新型冠状病毒彩照

为什么说找微生物学证据在诊断肺炎中那么重要，因为有微生物学证据才能针对性地使用抗感染治疗，没有微生物学证据的治疗都应该算是经验治疗，不精准。所以呼吸科医生和急诊科医生在遇到肺炎病人的时候，都想第一时间知道感染性肺炎的微生物学依据。但即使在今天医学有了那么多高科技手段，要想很快拿到感染性肺炎的微生物学依据，谈何容易。它受限因素很多，微生物是个活体，不会轻易束手就擒，在体内东藏西躲抓住不容易。所以80年代我们定义肺炎靠影像的部位，如大叶性肺炎，小叶性肺炎，间质性肺炎；现在定义肺炎看在什么时间、地点得的，如社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎等；不管什么年代，就是很难第一时间断定什么样的微生物导致的肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、腺病毒肺炎。

当然也有些肺炎即使有了微生物学证据也没有针对性治疗，像许多病毒引起的肺炎和对细菌耐药的肺炎，因为手头没有管用的药物。可以说与肺炎打了那么多年交道，要说熟悉跟朋友似的，要说陌生跟没见过似的。如果有人问我肺炎好治妈？到今天我都不会拍着胸脯说，肺炎对我是小菜一碟。

问清流行病学史至关重要

这次的新冠肺炎，与03年的“非典”都是病毒惹的祸，因为是病毒，那就意味着短时间内没有特效的药物。谁说有，我也不反驳，只是我不信。诊断容易吗？要单说诊断病毒肺炎，难度不是太大，通过病史，血常规，淋巴细胞计数，肺CT，从大概率事件分析，基本十有八九。当然节外生枝的事也会有，临床从来不是纯科学。但新冠肺炎和03年的“非典”除了是病毒肺炎外，还一个比一个传染性强，虽然是同一个师门出来的，可脾气秉性不一样，这一下子性质就变了，它们不是只影响少数人的普通肺炎，而是新发的可以呼吸道传染的肺炎。一般病毒肺炎不是每个人都会得，它是小概率事件。而新冠肺炎，像当年“非典”一样，六亲不认，见谁咬谁。这就促使医生要在短时间内再长一个本事，就是在众多肺炎中，一眼识别出具有传染性的病毒肺炎，也就是新冠肺炎。

图 \ CDC发布的2019-nCoV检测试剂盒

一般来说，传染病的诊断重点在流行病学史上，能把流行病学问清楚，了解的滴水不漏，加上已知的临床表现，指向性的化验就有了目标，疾病的真相就基本会水落石出。新冠肺炎是传染病，所以流行病学史一定要问个底朝天。想把流行病学史问清楚，难度也不小。谁是第一个罪魁祸首至关重要，好像没有人愿意承担。等到张三传染了李四，李四又感染了王五，责任更说不清了。一般传染病是在有症状时有传染性，没有症状时，传染性小或没有传染性，而这次新冠肺炎别出心裁，看上去好好的人，实际已经是一位具有传染性的“杀手”了。由于新冠肺炎不按常规出牌，坏了寻找流行病学史的规矩，增加了医生识别的难度。但我还是不会放弃流行病学史这条线索，只是我要沉得住气，耐住性子，不怕问不出，就怕不问。传染病的轨迹会留下蛛丝马迹的。

病人要诚实

医生要有担当

既然新冠肺炎还是病毒性肺炎，那就一定具备病毒性肺炎的一些特征。临床症状包括发热、呼吸道症状、消化道症状，这些在感冒、流感、普通肺炎都会有，没有太大的特异性，不是我关注的要点。但血白细胞的高低，肺CT的影像学表现，能给我诊断病毒性肺炎提供更多的线索。当然在今天新冠肺炎流行的大背景下，一些似是而非的肺部影像学表现，非常容易动摇军心，随波逐流，扰乱临床医生的缜密思考。所以把眼睛盯住每日变化的周边新冠肺炎的发展走向以及细细分析既往已经被核酸检查诊断和否定的病例，来积累新冠肺炎诊断的经验不失是一个负责任的方法。

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医生不愿意放过一个新冠肺炎的病人，病人也怕被医生冤枉为新冠肺炎，这是一件双方都非常容易理解的事情。但恰恰在是与不是之间，找不到一个1+1=2的公式。实际数字也会说谎，思考也会有偏差，这就是医学的难。如何把这种难在今天这样的非常时期，做到恰到好处，不偏不倚真需要每一个人都要使出浑身的解数，包括医生和病人。

今天的新冠肺炎与当年的“非典”不一样，它可以较短时间查出病原学的证据，只是查之前也要走当年“非典”那套流程。面大太，宽泛，容易误伤；面太小，严格，容易漏诊。所以医生和病人都要守则。病人需要诚实、配合医生的工作。医生要有担当，工作细而又细。医生不仅讲科学，还要凭直觉，用经验。03年“非典”遇到的困难，在新冠肺炎同样遇到了，丝毫不差，同样还是纠结在是与不是，放与不放。平常诊断的错只影响一个人，今天诊断的错可能会引起多米诺骨牌的效应，责任重大。17年后我还是有了进步，面对同样场景，思考尽量周全，决定少些拖泥带水，但实在找不出不犯错误的诀窍。病毒的狡猾出乎我们的想象。

但愿错误少出一些，面对复杂的疫情，诊断的困惑，一定是冷静比冲动重要，智慧比鲁莽重要。思考，再思考。