协和急诊高峰论坛每年4月份举办，是全国急诊的一次学术盛会。今年因为疫情的关系延期到6月份，并将以线上的形式召开。协和医院的急诊科李毅主任通知我，让我在其中的缓和医疗论坛讲一个“急诊缓和医疗的需求”题目。看来主办方对急诊医学又有了不同的视角和不一样的思考。
急诊医疗和缓和医疗从字面上看，一个急，一个缓，有些自相矛盾。急诊医生都知道，急诊的病要不来的猝不及防，要不突发的毫无准备。不管是内科急诊的病，还是外科急诊的病，都需要医生快速干预，不能犹豫，错过时间，就是错过生命。而缓和医疗说的是一种旨在提高终末期病人的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足病人及家庭的所有（包括心理和精神）需求。这样看来：
急诊医疗看中的是技术层面的话题——药物和手术。
缓和医疗面对的是人文层面的话题——沟通和安慰。
所以当初缓和医疗落脚点不在急诊科，而是肿瘤科、老年医学科。
但当今的中国急诊并不是都以急危重症病人为主流，随着人口老龄化形势日趋严峻；随着医学分科越来越细，医生看病不再以系统划分，而是只着眼于器官本身；以及老年康复医疗没有得到应有的重视，从理念到发展处于滞后状态。这些均导致急诊的病种发生了很大的变化。现在医院的急诊科，老年病居多，多器官不全的病人居多，终末期的病人和肿瘤晚期的病人居多。所以各个医院的急诊，除了继续肩负急危重症抢救中心功能之外，都还兼有名副其实的老年康复中心和临终关怀中心的独特使命。也就是说急诊医生身上的十八般武艺，也不是处处都有用武之地。
临床医学在我看来，可以分为两部分；医学技术和医学艺术。技术治躯体病，艺术疗心理病。我毫不质疑急诊医生的技术实力，近十几年来中国的急诊医学有了长足的发展，有创血液动力学，呼吸支持，肾替代技术，ECOM均成了急诊医生救治危重症的手中利器。经过03年“非典”、汶川地震、08年奥运会和这次新冠肺炎，更锻炼了急诊人在应对突发事件、公共卫生保障和传染病大规模暴发上游刃有余的处置能力。
当然医学的目标，不仅仅是救治病人，治愈疾病。更要让患病的人平等看待自己的身份，不自卑、不孤单，不被疾病之外的痛苦所侵扰。急诊的老年病人，终末期病人，晚期肿瘤病人，若单纯从治病的角度讲，医生已经无计可施。也就是说，医生手里的高大上技术，对于这些病人好像已派不上用场。但对每一位病人来说，生命都只有一次，人人都对生命充满了渴望，都不希望成为被社会遗弃的一份子。甚至在这些病人眼里，为了延续生命，医生亦然成了菩萨，成了救世主。医生的职业非常特殊，他面对的是病人，病人是痛苦的，病人是离死亡最近的，人得病既有躯体的苦，也有精神上的痛。所以技术在医学不能引领一切，医生在技术之外，还要兼修医学艺术，这里涵盖了人文、哲学、历史、自然、文学等一系列解决病人精神层面痛苦的手段和方法。
缓和医疗不是凭空产生，它是适应了人类在生老病死不可回避的主题上，让人更有尊严地面对生死。所以它包括了：
一、以病人感受为中心，不一味顺从家属要求。也就是说在治疗方式、药物的选择上以病人的意愿为准，避免过度医疗，给病人带来不必要的痛苦。
二、关注病人的意愿、舒适和尊严。体现对于病人本身的尊重，患者也是人，应该得到应有的尊重。
三、不以治疗疾病为焦点。治疗始终应该有一个整体的概念，以人为中心，治疗的时候考虑整体而不是某一个局部的疾病，否则某些特殊治疗可能会给病人带来其他非疾病引起的痛苦。
四、接受不可避免的死亡。死亡是生命的自然进程，学会做到接受死亡。
五、不加速也不延缓死亡。当死亡已经无法避免的时候，不强求去通过医学上的一些人工辅助装置强行维系一副空的皮囊，给床榻上的病人增加痛苦。
人活一世，会经历方方面面的苦和痛。但得病的苦，死亡的恐惧，谁都不愿意沾。急诊是感受这两个苦最多的地方。疾病的苦，只有一人承担，别人不能代替，它是物质的，是客观存在的，是不以人的意志为转移的。而死亡的恐惧更多是心理的，是主观的，许多时候可以在外界的帮助下，以人的意志为转移。人之将死，不可避免。但让人走的安详，走的无悔，却是每一个人的祈盼。不否认衡量急诊医生的本领，在于技术上的精湛，在于永不放弃的执着；当然在更多疾病面前，还要考验急诊医生医学艺术的娴熟。每一位急诊医生要知道医学的局限，要懂得生命的有限。所以，看似与急无关的缓和医疗在急诊还是大有用场。如何做？
一、界定缓和医疗的人群和疾病。在急诊有些疾病靠技术手段是可以解决的，如许多急性病，当然年龄也是生命的本钱。但年老多病，多器官功能衰竭，癌症晚期更多需要的是减少痛苦，获得更多的体贴和关爱。
二、病人利益第一位。缓和医疗不是以医疗为中心，以技术比高下。而是以不增加病人的痛苦为前提，让病人身心得到抚慰为目标。
三、沟通交流不能少。希波克拉底说过，药物、手术刀和语言是医生的三件宝。语言在缓和医疗中具有举足轻重的位置。急诊医生再忙，也要拿出时间与病人交流，这是唯一的治疗。
四、非语言的互动。关爱的眼神，会心的微笑，轻轻的抚摸，都会让病人感觉如沐春风。非语言互动发自内心，不会说谎，是医生善良的一种体现。
五、学会告诉坏消息。急诊医生在与老年病人和终末期病人沟通时，既要实事求是告知病人的病情，又要讲究方式方法。不说，会引起病人的怀疑，不能很好的配合医嘱；直白告知，病人一时不能接受，反而适得其反。告诉坏消息有技巧，不学不会。
六、注意细节。需要缓和医疗的病人，有时很敏感。话不直接表达，甚至选择非语言表达。急诊医生要察言观色，注意病人的隐喻。
七、换位思考。急诊医生要知道疾病的痛苦，死亡的恐惧，人人都会有。虽然医生是健康人，但要设身处地地把自己当成身临其境的人。没有换位思考，很难与病人达成同理心。没有同理心，缓和医疗就做不到位。
八、树立正确的死亡观。俗话说：医生治得了病，救不了命。生命的价值不是活了多久，而是活着是否快乐，是否幸福。生物医学属性，让医生一脑门子就是技术，忽视了人的社会属性，人的心理感受。向死而生，也是一种幸福的活法。
九、守候也是治疗。不管是家属，还是医生默默地在病人身边，就是对病人的一种安慰，一种保护。让病人感觉心理踏实，体验到家属的亲情和医生的关爱。
十、不治疗胜过治疗。医学上能治疗的病不多，能治好的病更少。医生的每一次出手，都要权衡利弊。有时学会放手，比一味的治疗更能凸显医生的本领。
缓和医疗虽然对急诊医生有些陌生，实操起来受种种因素影响也不会一帆风顺。但技术与艺术，也就是一文一武，是作为一名合格急诊医生不可或缺的本领。对于急诊医生，在当今的急诊环境下，光有治病的武艺是远远不够的。急诊医生还要在药物失去作用，手术没有效果的时候，仍能靠自己的善良，骨子里的爱心，为病人带来心理的获益。缓和医疗不是比寿命的长短，它是让每个人都死而无憾，这就是医学的艺术。
