刘兵 1，王华 2，周仲瑜 3，常小荣 4，章 薇 5，刘保延 6
（1 中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；2 湖北中医药大学；3 湖北省中医院针灸科；4 湖南中医药大学针灸推拿学院；
5 湖南中医药大学第一附属医院；6 中国中医科学院，北京 100700）
［摘 要］ 针灸自古即有防治疫病的丰富经验，对于现代各种急性传染性疾病进行针灸治疗，也有过明确、可靠的疗效报道。本文通过论述针灸视角下的新型冠状病毒肺炎认知，提出针灸介入防治理论上的可行性与可靠性，并给出关于新冠肺炎分期论治、辨经选穴、择法施术的独特“针灸方案”。文中还提出针灸体表相关腧穴可直接效应“膜原”以治疗疫病的新认识。
［关键词］ 新型冠状病毒肺炎；疫病；针灸
Analysis on the theory and clinical ideas of acupuncture for the prevention and treatment of coronavirus disease 2019
LIU Bing1, WANG Hua2, ZHOU Zhong-yu3, CHANG Xiao-rong4, ZHANG Wei5, LIU Bao-yan6
(1Institute of Acupunture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2Hubei University of CM; 3Department of Acupuncture and Moxibustion, Hubei Provincial Hospital of TCM; 4Acupuncture and Moxibustion and Tuina School of Hunan University of CM; 5First Affiliated Hospital of Hunan University of CM; 6China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700)
KEYWORDS coronavirus disease 2019 (COVID-19); epidemic disease; acupuncture
针灸自古代即有丰富的防治瘟疫的理论与经验［1-3］；对于现代急性传染性疾病，如流行性出血热［4-6］、流行性感冒［7］、急性细菌性痢疾［8］、流行性脑脊髓膜炎［9］、病毒性肝炎［10］、小儿手足口病［11-12］、重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome， SARS）［13］等，经针灸介入治疗，均有明确、可靠的疗效报道。当前，我们正面临一场新的瘟疫新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”），它是一种急性呼吸道传染病，传染性强，人群普遍易感［14］，严重威胁人民生命安全和身体健康。针灸疗法基于历史的经验与科学的认知，正积极参与新冠肺炎的防治［15］，并已取得较好的效果［16］。本文立足针灸视角，结合国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的中、西医认识，探讨新冠肺炎防治的“针灸策略”。
1针灸防治疫病的历代论述
针灸防治瘟疫的确切记载最早见于《内经》，如《素问·刺法论》描述疫病特点为“皆相染易，无问大小，病状相似”，指出有“刺疠法”，并介绍“须穷法刺，可以折郁扶运，补弱全真，泻盛蠲余，令除斯苦”的刺法原则；针对发热之症，《灵枢·热病》则给出治疗热病“五十九刺”的穴方与“急刺”之法。这些腧穴不一一列举，其皆位于头面部（诸阳之会） 或四肢末梢（张介宾注曰：四末之穴可“泻热之本”）。关于热病的“急刺”法，《灵枢·九针十二原》给出过形象描述：“刺诸热者，如以手探汤”，也即《灵枢·经脉》所谓“热则疾之”，均指的是快针速刺。
晋代皇甫谧《针灸甲乙经》详细列举了霍乱、痢疾等疫病的辨证取穴。葛洪《肘后备急方》着重于各种急症包括时气病、瘴气、疫疠、瘟毒等的治疗，提出“断瘟病令不相染……密以艾灸病患床四角，各一壮不得令知之，佳也”的燃艾防疫法。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了用化脓灸预防瘟疫：“凡入吴蜀地游官，体上常三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴气温疟毒气不能着人”；在其《千金翼方》里则给出治疗瘟疫发热的针灸方案：“诸烦热，时气温病，灸大椎百壮，针入三分泻之，横三间寸灸之”。宋代王执中《针灸资生经》载有治疗肺结核的“灸痨法”、治疗痢疾的“灸肠风法”等针灸治疫内容。
明清疫病文献中针灸治疗内容较为丰富，涉及的主要病种有痧证、鼠疫、霍乱、痨瘵、烂喉疹、白喉等，运用较多的有刺血、艾灸、毫针刺、刮痧、穴位贴敷等。如明代徐凤《针灸大全》申明刺十二井穴可治疗“一切暴死恶候，不省人事及绞肠痧”。清代刘奎《松峰说疫》记载 72 种杂疫，有 42 种用到刺血法［17］，认为针刺放血可“使邪毒随恶血而出”。虚白子《太乙离火感应神针》指出灸气海穴可治“凝滞若痞，山岚瘴疠”。陈汝钰《痧惊合璧》载：“触犯时气传染，或秽污之气相犯，必兼痧症，或多痰喘，或咽喉如哽，或心腹胀闷，烦躁发热，且治其痧，方可治本病……左腿弯有青筋数条，故昏迷痰喘，先刺其痧筋，出其毒血”，提出刺血络出血可治疗疫病。曹廷杰在《防疫刍言》中录有“救疫速效良法”在两肘窝曲泽穴、两腘窝委中穴拍痧，出痧后刺出黑血，可“立时即愈”，并考证光绪二十八年“湖北疫情复发， 凡照上法针刺者，亦皆立愈”。
近代历史上，针灸也有参与治疗疫病，如温主卿治疗各种瘟疫采用“速用针刺十指进甲分许，并人中、筋会等穴”的方法，谈镇垚在其著作中记载过用针灸治疗“痧症”“大热症”“重庆热”等治验的实际案例，杨医亚给出了麻疹、猩红热、丹毒、白喉、热病等急性传染病的针灸处方。
前人为针灸防治疫病积累了大量的朴素经验，为针灸介入治疗新冠肺炎提供了有史可循的参考。
2针灸视角下的新冠肺炎认知
2.1一般认识及针灸介入的可能性
新冠肺炎属于急性呼吸道传染病，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状［18］。根据当前我们对新冠肺炎的了解，按照中医一般病机分析，不难看出，该病具有明确的核心病机与证候演变规律：“疫戾”之气从口鼻而入，大多首先犯肺，累及脾胃、大肠，病变较轻；少部分逆传心包、肝肾，病至危殆［16］。新冠肺炎与普通流感相较而言，后者前驱症状与汉代张仲景描述的太阳伤寒证高度吻合［19］，可见其病首犯太阳，病位主要在表，而前者病位在里，肺脏功能及器质均有损伤； 与 SARS 对比来看，病机不同之处在于，后者为肺有伏火，疫风束表，而前者则是湿毒闭肺，郁而化热， 毒损肺络［20］，那么，新冠肺炎即是侧重在湿郁及肺脏损伤上。由上，我们对新冠肺炎产生如下印象：① 病为瘟疫；②病在脏腑为主；③湿毒为犯；④病情紧急且变化迅速；⑤有相对一致的症状。
对于针灸可以治疗疫病，前文已详述。对于病在脏腑，因于当前各大医院针灸科所普遍治疗病种的现状，以致很多人认为针灸仅治疗四肢关节等“经络病”；殊不知“脏腑病”是针灸治疗最重要的优势之一，《内经》就其原理与实践论述十分丰富，如《灵枢·九针十二原》谓“五脏有疾，当取之十二原”，《灵枢·邪气脏腑病形》言“合治内腑”，《灵枢·背俞》曰：“五脏之俞，出于背者”等，其“体表-内脏相关”的生物学机制已通过科学研究有所证实［21-22］。原穴、俞募穴、下合穴等以脏腑立论［23］的腧穴，因其为脏腑之气直接汇聚、转输之处，刺激之是可以直接效应于相应脏腑的；而其他以经络立论［23］的腧穴， 通过经络内连脏腑的效应途径，也可以对脏腑功能进行调整及脏器修复。对于“湿毒”，一方面有诸多健脾祛湿、清热解毒的腧穴可供选择；另一方面，针灸可提升机体阳气与正气，能促进“湿毒”之邪的排出。针灸治疗急症，也是其优势与特色，《内经》有“暴病者取之太阳”（《灵枢·根结》），“大热遍身……视足阳明及大络取之”（《灵枢·刺节真邪》）等论述， 当然脏腑急性病症，也可考虑取其郄穴治疗；通过查阅文献，近几十年针灸治疗急症、重症的报道有百余篇。关于针灸对发热、乏力、干咳等症状的对症治疗， 内容更多，针灸消除症状，虽有掩盖疾病本质的可能， 但却可解除患者病苦，实现标本同治。综合以上所述， 针灸可将疏通经络、溃散病邪与鼓舞脏腑功能、修复脏器、改善脏器功能结合起来，在符合隔离病房院感要求的前提下，打一套治疗新冠肺炎的“组合拳”。
2.2“邪犯膜原”的视角与针灸干预效应
明末清初瘟疫学家吴又可以毕生治疫经验与体会，认为疫疠之气与一般病邪侵犯人体不同，提出“邪犯膜原”是瘟疫的核心病机，他在《瘟疫论》中指出： “邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原’ 是也”，此说在《温热论》《临证指南医案》《温病条辨》《类证治裁》等著作中得到进一步应用与发挥， 其创立的“达原饮”因“草果、厚朴、槟榔”三药可“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”，成为治疗瘟疫之主方。通过新冠肺炎抗疫一线专家百余例患者的临床观察，提出该病属于“湿毒疫”，并推荐早期药方可用“达原饮”等［24］，且已有临床重型老年患者服达原饮加味效验出院的报道［25］，也有基于网络药理学和分子对接法分析“达原饮”活性化合物对新冠肺炎有治疗作用的研究［26］。在多版治疗新冠肺炎的国家方案中，中医临床多期也都用到“草果、厚朴、槟榔”等“达原”之药，说明大家的认识一致。由此， 从“邪犯膜原”的视角来认识新冠肺炎，就目前来看是合理的。
那么，前文吴又可引用《针经》“横连膜原”的“膜原”是何意呢？与针灸又有什么关联？查《针经》也就是《灵枢》原文发现，在其“岁露论”篇中有“横连募原”之句，清代朱骏声《说文通训定声·豫部》谓“募，假借为膜”，“募原”即“膜原”（《素问·举痛论》作“膜原”）［27］。《内经》“膜原”之义，唐代王冰认为“膜，谓膈间之膜。原，谓膈肓之原”，明代李中梓认为“膜，脂膜与筋膜也；原者，肓之原， 即腹中空隙之处”。而据杨上善所注“募原”之“募” 为“有本为幕”，李鼎先生认为，“募”应为“幕”，以幕布比拟腹膜、胸膜［28］。由此可见，“膜原”作为针灸理论中关于“身形”认识的一个概念术语，指包含胸膜、腹膜在内的整个胸、腹腔。另外，因“邪犯膜原”可以累及“膈肓之原”病变，引起“病入膏肓”（“膏肓”即“膈肓”），故而瘟疫发病有时较为危重急迫，诸法皆乏效。
而通过进一步考证发现，针灸学中的脏腑之“募”（穴），均位于胸腹部，即是由身形之一的“膜原”演化而来的类穴名［27］。张介宾即谓：“盖以肉间膜系，为脏气结聚之所，故曰募。”针灸脏腑募穴，其针尖刺激或艾灸热力可达胸膜、腹膜，乃至胸腹腔，可以直接效应到“膜原”。同时，因于“膜原”与“膈肓之原”的密切关联，还可以从“膈肓之原”入手选穴、择术，效应“膜原”：①《灵枢·九针十二原》云： “膏之原，出于鸠尾……肓之原，出于脖胦”，鸠尾的定位是明确的；“脖胦”有气海（肚脐纵向向下）及肚脐深部（肚脐径向向下）两种说法（《素问·腹中论》谓“肓之原在脐下”），那么鸠尾、气海与神阙皆有可能对“膜原”有直接调节作用。②后背的膏肓俞因其通“膈”通“肓”而灸之“主无所不疗，赢瘦虚损，上气咳逆”（孙思邈《千金翼方》）、膈俞因“内通胸膈［29］”，脐旁的肓俞因其“通于诸肓之膜，而为之俞［30］”，故均可选作效应“膜原”的腧穴。③《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏．于．肓．膜．，．散．于．胸．腹．”，在选穴与针法上，注重调节卫气功能，也可以影响“膜原”，甚至能将“膜原”所侵病邪引而外出。
综合以上两个方面，正如《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见（第二版）》（以下简称《针灸干预意见》）［16］所言，在肢体穴位刺激，可以“激发和强化脏腑经气，使入侵的秽浊疫戾之邪，得以溃散分离与驱除，邪去正安；同时激发经气，提升脏腑自我保护能力，减轻疫毒对脏器的损伤”。《针灸干预意见》选用肺募中府、心包募膻中、肝募期门、心募巨阙、胃募中脘、大肠募天枢，以及膈俞、气海等，也有着积极的调节“膜原”、促邪外出的作用。
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3新冠肺炎的针灸治疗思路与方法
3.1分期论治
针灸与内服中药虽然都属于中医治病方法，但二者切入方式各异，效应机制不同,辨治视角亦有差别［31］。针灸因其作用于体表刺激，往往取穴灵活随变（针灸干预通常会根据患者状态的变化、对刺激的反应进行调整），又可即时起效，故而其辨治疾病的分期相对简约。《针灸干预意见》［16］指出，新冠肺炎的针灸治疗分期在遵循国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的同时，要充分考虑针灸自身的特点，使干预治疗的针对性更强，根据新冠肺炎病机演变规律，针灸干预分为医学观察期、临床治疗期、恢复期 3 个阶段来进行。
（1）医学观察期（疑似病例）：此部分患者有两种类型：新冠肺炎与普通感冒发热等，由于很难分辨， 对其治疗则根据“邪之所凑，其气必虚”，以及“截断病势”顾护脏腑的思路。针灸干预着重以疏通手太阴、手足阳明经为主；部分病人可能邪在太阳，出现鼻塞、流清涕、恶寒、项背酸楚等症，则配天柱、风门、大椎、肺俞等，以开太阳经气。同时，根据新冠肺炎“普遍易感”的特点，《针灸干预意见》［16］特别提出“在确诊和恢复期患者可以多人在同一房间实施针灸，疑似患者单间中实施”的原则，避免在此期针灸时交叉传染。
（2）临床治疗期（确诊病例）：病位主要在“肺”，累及脾胃、大肠，“湿毒”为本病的病机核心；也可以认为“湿毒”疫气由口鼻直入“膜原”，影响到胸膜与腹膜，导致肺脏及胃肠功能发生紊乱。针灸干预可以从肺、脾胃入手，并加强“培土生金”之力， 全面提升脏腑功能，减少脏器损伤；同时，参考古今针灸“抗疫”之穴［2］、之法，尽早将湿毒疫气用针灸方法驱除，通过腧穴体表这个“开口”，以针刺泻法、艾灸、刺血、刮痧、穴位贴敷等，将湿毒之气顺势排出。对于重型患者，也可以以“重灸”之法，强刺激关元、气海、中脘等穴，迅速提升先后天之气，此即宋代窦材《扁鹊心书》提到的大病宜重灸的“保命”首法。《针灸干预意见》提供的 3 组基本穴，一组在于疏通经脉，调节卫气功能，溃散疫疠之邪；二、三组俞募穴相配，顾护脏腑，并通过任脉诸穴鼓舞正气。同时，确诊患者往往有焦虑、恐慌等情绪，这时，可发挥针灸即刻“调神”作用，选用印堂、百会，及相关耳穴等。
（3）恢复期：病程进展到此期，患者整体状况往往比较稳定，病情进展缓慢，但其身体也多是元气大伤，脏腑功能衰减，疫气余毒亦未尽除。针灸干预可结合患者体质及恢复状态，根据不同情况辨证施治，但需以补养为主，兼顾除邪。针灸腧穴是可以实现补益身体作用的：腧穴如脏腑俞募穴、原穴，多气多血的阳明经穴，及气海、关元、命门等穴，无论何种刺激，本身即有补益作用；方法如艾灸可治“阴阳皆虚”“经陷下者”之证，针刺补法、穴位贴敷等也可实现补养调整目的。另外，恢复期若病情康复缓慢， 久病入络，痰瘀阻络，脏器受损，影响全身气血的化生与运转，可以考虑刺络出血或灸法通络，实现“气血流通即是补”（清代吴师机）的目的。
3.2辨经选穴
（1）关于选经：首先，新冠肺炎的“经络病” 尤其是“外经病”的特征并不明显，病变主要在脏腑或膜原。其次，吴又可提到疫气直犯“膜原”，“邪在膜原者，正当经胃交关之所”，并可“浮越于阳明”等，故而，可以考虑选取阳明经切入；《灵枢·根结》有谓“暴病者取之太阳”，同时，脏腑背俞穴亦位于足太阳经，且“巨阳为诸阳主气”，故亦可选用足太阳经腧穴；督脉因其“总督一身之阳”，也可以选用； 又因经络内连脏腑，针对与肺脏关系最密切的手太阴经、手阳明经亦可纳入选取范围。
（2）关于选穴：较系统的腧穴选取思路可以从以下几个方面入手：①驱邪：除湿如三阴交、足三里、丰隆，泻热解毒如大椎（刺血）、合谷、曲池，祛风如风门、风池、太冲。②增强肺脏及呼吸功能：如肺俞、中府、尺泽、鱼际、膻中、气海、天突。③调节“膜原”：脏腑募穴如中府、中脘、天枢，以及鸠尾、气海、神阙、膏肓俞等。④扶助正气及补养元气：气海、关元、神阙、命门、大椎（灸）。⑤调整胃肠功能：如足三里、中脘、内关、天枢、脾俞、胃俞。⑥ 对症、对证治疗：略。
3.3择法施术
（1）毫针针刺：毫针针刺的意义在于“通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”（《灵枢·九针十二原》），“通”与“调”是针刺最显明的特点之一，通调的目的是解决疾病状态下的血气逆乱，实现整体平和，而“平人者不病”（《灵枢·终始》），这即是现代生物学研究［32］所认为的针刺干预“对系统功能亢进或低下状态均可产生纠正作用，即双向调节作用”，从而促进“机体内环境自稳态”的平衡［33］，实现疾病的及早康复。
（2）艾灸：南宋闻人耆年曾言：“针不易传，凡仓卒救人者，惟灼艾为第一。”艾灸疗法自古即有抗疫的记载。明代李时珍《本草纲目》指出艾叶“生温熟热，纯阳也，灸之则透诸经，而治百种病邪”，针对新冠肺炎的“湿毒”，艾灸可通过温通经脉，避秽散毒化湿祛除之；同时，艾灸还扶阳养正，全面提升身体抗病、愈病能力，以使“正气存内，邪不可干”。周楣声先生［5］在 30 余年前即用灸法治疗流行性出血热，临床观察发现，灸法能防止疫病传变，缩短疗程， 对病程中各期均有效果；周氏还提出“热证贵灸”的主张。
（3）刺血：清代疫病学专家刘奎曾指出，对于各种瘟疫的治疗，针刺放血皆可“使邪毒随恶血而出”，曹廷杰亦将刺血法作为“救疫速效良法”。《内经》中有很多关于刺血疗法治疗急症、热病的记载， 如《素问·刺热论》言：“肺热病者……热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息……刺手太阴阳明，出血如大豆，立已”，《素问·刺疟》云：“疟发，身方热，刺跗上动脉，开其空出其血，立寒”等，均值得针灸治疗新冠肺炎参考。
（4）穴位贴敷：唐代孙思邈《千金方》及清代赵学敏《串雅内外编》、吴师机《理瀹骈文》等多部古籍记载药物贴敷神阙、背俞诸穴治疗痢疾、疟疾、霍乱等传染病。穴位贴敷疗法可将腧穴刺激与药物吸收相结合，实现双重调节作用。吴师机指出药物外敷法“无殊汤药，用之得法，其响立应”，如民间用治表寒内湿之发热，将藿香正气水棉球敷于神阙穴，有的短时间内即可退烧。在治疗新冠肺炎中，确有佳效的中药， 若内服或针灸不便，可考虑药物外治，如穴位贴敷。
（5）其他疗法：《史记•扁鹊仓公列传》有谓： “人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。”医者最担心的是面对疾病，缺少有效治疗之法。针灸类方法除以上 4 个方面之外，还有其他诸多之法，如拔罐、刮痧、耳穴疗法、循经或部位拍打、穴位按摩等，其皆可通过刺激体表，而效应于内脏。在治疗新冠肺炎的方法选择中，可根据病情因宜、灵活选用，并注意“即时”与“后续”效应并重，身心同治，形神皆调。这些方法除有其各自局限外，亦有着各自的优势，如刮痧与拔罐疗法均可通过出“痧”，排出或拔出各种 “湿”“毒”“热”“寒”等病邪，还可通过刺激皮部，激发卫气功能，畅开郁闭之气，实现营卫调和。
4小结
新冠肺炎是一种新型传染病，人们对它的认知， 也是不断在丰富与完善，截至本文笔停之日，国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》即已更新到第七版。就目前我们所掌握的信息来看，仍无针对新冠状病毒的西药特效药，但中医药防治新冠肺炎已取得较好的成绩。针灸疗法就历史的抗疫记载与经验，以及深厚的理论原理来看，是完全可以纳入到新冠肺炎的防治方案中的，并可全程参与新冠肺炎的预防、治疗与康复。针灸诊疗的思路与“大方脉”有所不同，有其自身的特点。在应用针灸防治新冠肺炎之时，要充分了解针灸干预的特殊性，尽可能将其独特作用充分发挥出来。针灸抗疫，既可以“独当一面”，也可以联合中、西医其他方法“协同作战”，相互弥补各自疗法的不足，及早解除新冠肺炎患者的病苦。
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