前几天接到北京医学会郭乡平秘书长的邀请，让我参加8月12日在北京举办的关于《健全首都北京重大疫情防控常态化体制机制研讨》沙龙，参会者有北京市科协副主席田文，北京医学会的封国生会长，北京预防医学会的邓瑛会长，北京市CDC副主任庞星火，中国CDC的曾光教授，首都医科大的管仲军副校长，专科和综合医院的传染科主任以及央企医院的负责人，我是以急诊科医生的身份谈谈疫情常态化急诊科的功能定位。



急诊科是医院的桥头堡，肩负着第一时间危重症病人的救治，重要性不容置疑。虽然它与专科都属于临床医学，但显然急诊科接触的病人与专科有很大不同。从病情上在急诊科医生眼里把病人分为四大类：濒危病人，危重症病人，潜在危重症和生命体征平稳的病人。


在这四类病人中又有以下特点


其一，导致各个系统的急危重症的病种，如急性心肌梗塞、多发创伤、急性中毒等。


其二，疾病谱广。凡是与急危重沾边的疾病都会第一时间来急诊，所以急诊的疾病五花八门，涉及内、外、妇、儿等。


其三，处于疾病早期，不确定因素多。也就说许多急症患者来看病时，表现的只是冰山上的一角，病情会随着时间变化而变化，如进展性脑卒中。


其四，多种疾病合一身的病人多。特别是老年病人，身体会存在多种疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。


其五，来诊病人常以某症状和体征为主导。病人并不知道自己得了什么病，只知道自己哪里不舒服。如呼吸困难、胸痛等。医生需要通过症状和体征来甄别疾病。


其六，病情轻重相差甚大，有的是一般感染，而有的是呼吸、心跳骤停。


其七，有些是时间相关性疾病，虽然疾病危险，但诊断救治及时，疾病的预后会很好。如急性心肌梗塞、中毒、创伤性休克等。


其八，终末期病人、癌症晚期病人是急诊的常客。这些病人失去了医学的有效干预，只能留在急诊减轻痛苦。


所以急诊的工作与专科一比，显得忙而杂乱，风险大，还必须当断则断，不能有任何拖延。要是在非疫情时期，不管是从时间、能力、强度，急诊医生能把这些病人搞定就已经使出了浑身解数。 


如果有疫情参与其中，急诊科就会更加不堪重负。当年“非典”就是个例子，祸害了不少急诊科，也给急诊医务人员造成了很大损失。后来有了发热门诊，预防传染病的窗口有了前移，无论战时，还是平时，都减轻了急诊科的一些压力。但这些年来都没有太像模像样的传染病，所以发热门诊多数就是一个筛查门诊，治疗不多，一旦遇到输液级别的病人都要放到急诊科。好在没有遇到太强的传染病，病人和医务人员都没有出现太大的闪失。慢慢地急诊科就成了可疑传染病抢救的最佳去处，发热门诊的抢救能力也就被淡化了，抢救设备或有或无，有也成了摆设。



这次新冠病毒的疫情，来势凶猛，波及面广，持续时间长，造成的损失大，远非“非典”能比。至今治疗没有特异的手段，终止传播没有时间表。这又让我们对急诊科的功能定位要有一个重新的认识。当年的“非典”是在病人有明显高热症状的时候，才表现出较强的传染性，所以防起来相对容易些。可新冠病毒的无症状感染者不在少数，他们早期感染力也是很强。虽然核酸检查成了常规手段，但由于各种原因，假阴性的病人也是存在的。科技的强大，不代表病毒变得愚蠢了。自然界也是病毒的栖息地，适者生存的真理对谁都适用。对一个新病毒的认识没个一年半载，甚至更长的时间是不可能的。人在明处，病毒在暗处，在对待传染病这件事上，人永远处于战略防疫阶段。所以在这次与新冠病毒的较量中，困惑我们的是，如何对于那些处在“灰色地带”的病人，实现早发现、早报告、早隔离、早治疗。


本来可以在发热门诊解决是与不是这种黑、白分明的传染病，可由于“灰色地带”的存在，就把与发热门诊一步之遥的急诊科带了进去。人得急病是天经地义的事，平常时期的病，在新冠肺炎流行期也会有，包括发热、感冒、肺炎。老年卧床的病人，虽然不出家门，任何风吹草动也可以感染。没有发热，处在潜伏期的新冠肺炎的病人，也可以因为其他急症来就医。这样一看，可能不是新冠肺炎的病人去了发热门诊，也可能是新冠肺炎的病人来了急诊。再加上那些在发热门诊除外，但仍有潜在危险的病人也会到急诊，这些都迫使不是一线的急诊，成了潜在的一线。


于是在疫情下的急诊就成了这种状况


1、没有明确流行病学史，没有发热症状的急症病人都可以自由出入急诊，与平时的急诊功能没有任何区别；


2、本应在平常时期能住院的急重症病人，考虑院内交叉感染的隐患也在急诊治疗。这一部分病人是急诊新增加的工作量；


3、经过发热门诊筛查的发热病人，如果暂不能诊断新冠肺炎，又不适于回家治疗，也会送到急诊。这应该属于灰色地带的病人；


4、发热，但病人病情危急，去发热门诊缺乏完善的抢救措施，病人可能也会第一时间在急诊具有隔离功能的场地进行处置。


这类情况在疫情时期并不少见。显然这些病人都不能被证明是非传染病病人，致使急诊成了比发热门诊还具有被传染风险的区域。所以疫情下的医院，传染风险最大的是在急诊，不是发热门诊，也不是传染科。


现在国内的疫情得到了有效的控制，但国外的疫情还是如火如荼，未来一个时期防输入病例依然任重而道远；另外最近北京、新疆、大连、香港出现的疫情波动，时时刻刻在提醒我们，面对国内疫情也不能掉以轻心；随着全面复工复产，9月份复学，人员的流动增大，加上百姓的防疫观念放松，也都会给疫情的反复提供可乘之机。所以急诊科定要谨慎行事，并且重新考虑自己的功能定位，要把疫情常态化融入到科室的日常管理中，让每一位医务人员绷紧防疫这根弦。在科学、务实、可操作、长远、冷静角度考虑工作的方方面，提出切实可行的措施。盲目、硬来、不分析，都会吃大亏。


对于呼吸道传染病的防控，古往今来一直是简单而直接，那就是切断传染源，阻断传播途径。在医学高科技发展的今天，只是防护装备进步了，检测的手段提高了，危重症病人的抢救能力增强了，信息化程度便捷了，除此之外，对传染病沿用的还是围追堵截，严防死守。所以针对呼吸道传染病的特点和现在医学的进步，谈谈我对疫情常态化急诊科功能定位的一些思考。 


疫情常态化急诊科功能定位的思考


一、急诊科诊治的病人范围不会因为这次疫情发生变化。现有的医疗资源，不会让急诊科诊治的病人群发生变化。依然是各种危重症病人的抢救中心，老年疾病的康复中心，疾病终末期和癌症晚期病人的临终关怀中心。


二、发热门诊与急诊科的整合。由于新冠病毒感染的特点，使得诊断的不确定性，重病人处置的不确定性，很难让发热门诊与急诊科彼此互相独立。形成统一管理，资源共享，人员统一调配，可以在平战结合两方面获益。平时，医务人员可以接受发热和急诊两个区域的轮转，互相补台，共同进步；战时，可疑病人要留在发热门诊抢救治疗。


三、急诊科场地符合疫情常态化的防控流程。区域设置，包括独立诊室，抢救室，留观室，要时时考虑疫情突发的可能性，做到有备而来。新冠病毒的防控场地至关重要，不要可有可无，随便替代，要符合传染病的防控标准。


四、满足急诊科医疗的辅助检查设备要符合院感流程。与新冠肺炎诊断有关的辅助检查包括病毒核酸、抗体，还有肺CT。这些检查既不能增加意外感染的可能性，又不要影响急诊常规病人的诊断和治疗。所以地点的选择要兼顾上面两个标准。


五、多学科的深入合作。疫情下的医学是全方位的合作，每一个科室都很难独善其身。特别是与院感、传染、医政、呼吸、影像、检验、护理等等。这里的合作不是各自简简单单说一说本学科的作用，而是心往一处想，劲往一处使的紧密型合作。我眼中有你，你眼中有我，而不是自扫门前雪，不管他人瓦上霜的徒有虚表的合作。


六、大局为重，局部服从整体。疫情涉及方方面面，疫情无小事。所以与疫情相关的事，不要算计自己的蝇头小利，每一位急诊医务人员要有大局意识。只有识大局，懂大局，才能在疫情防控上不会处于被动。个人服从科室，科室服从医院。


七、要认识急诊科是医院疫情防控的重要棋子。急诊科是医院接诊病人的最后一道门户，一旦失手，病毒就会长驱直入，所以一切可能的风险都要留在急诊科，没有备选。急诊科要在硬件，软件上做好充足的准备。


八、医务人员是不可或缺的资源。疫情常态化下的急诊科工作量比往常增加了，特别是在防护工作上投入了更大的人力和物力。所以人员就成了稀缺资源，一旦出现一个病例，就面临着较多的医务人员需要隔离。从管理部门要倾斜急诊科医务人员的配置。


九、防护不能松懈。有效的防护、科学的防护是确保不被新冠病毒感染的有效措施。经历了这次新冠病毒的疫情，急诊医务人员要在任何时间都要警惕新冠病毒波动的可能性。工作中戴口罩，勤洗手。气道管理时，佩戴防护屏。


十、不要让核酸和抗体干扰了急诊医生的思维。治疗疾病找到致病的原因至关重要。感染性疾病，传染病性疾病就是找到致病微生物。新冠病毒的核酸检测为该病的确诊提供了有力的帮手。但任何实验室的检测都会存在检测结果假阳和假阴的问题，特别是抗体的检测，所以急诊医生依据病史，临床症状和临床经验判断疾病就显得举足轻重。医学不是纯科学，在传染病这件事上也是如此，不要让核酸和抗体成了新冠病毒诊断的唯一功臣。


十一、询问流行病学史要成常态化思维。传染病与其他疾病不同，没有传染就不会得传染病。所以流行病学史成了诊断传染病的重要试金石。只要医生拿出时间，把流行学史了解清楚，传染病是与不是心里就基本有数了。从这次北京新冠病毒感染来看，几乎病人都有流行病学史。


十二、侥幸思维不可取。侥幸是人性的弱点，人人都有侥幸的心理，急诊科的工作也不例外。疫情的未知数太多，新冠病毒已经和人打交道半年多了，实际我们对它还是一片茫然。如果在这个并不十分有把握的事情上，再把侥幸放进去，就会加大出错的概率。所以只有通过理性思考，多想可能性，多问为什么，才能让我们的认知更趋于科学性。


十三、更要有担当和责任。急诊科的疾病千变万化，急诊科的软硬件配备又不甚合理，此时疫情又来搅局。这时仅靠数据，仪器不能解决非科学性的问题。所以急诊的医务人员在疫情常态化期间的责任和担当有时胜过了各种共识和指南。担当和责任是一种情怀，非常时期必须具备。


十四、适应朝令夕改的政策。疫情从来就是反复无常，不按规矩出牌。控制疫情又需要上下一盘棋，所以政策、措施随时调整。或可行，或不可行，急诊科适应朝令夕改的政策，就是以大局为重。没有最好，权衡利弊，找到最适。


十五、给急诊科更大的话语权。疫情常态化的科室，无疑急诊科的担子是不轻的。医疗任务艰巨，和发热门诊仅有一步之遥，如果发热门诊不能与急诊科整合，少了发热门诊那样防护级别的急诊科最容易被病毒感染。所以要给急诊科更多的话语权，关注急诊科的需求，保证急诊科的供给。



这次疫情我既在急诊科工作，也是医院发热门诊的临时负责人，对两方面的疫情工作并不陌生。虽然两个科室没有做到医护的整合，但及时发现问题，及时解决问题，也在疫情中起到了很好的协调作用。现在利用疫情常态化的间期，把问题找出来，通过整改，发现最佳的契合点，一定可以为疫情的波动，再次反弹或再次爆发提供更积极的解决方案。


从现在看来，新冠疫情不会像03年的“非典”来无影去无踪，疫情持续下去的机会还是很大的。全球感染病人已到了2千万，可以堪比1918年的西班牙大流感。所以我们不可小觑此次的疫情，唯有投大精力，下大功夫，花大成本；才能做到科学的、精准的、多学科的，负责任的在这场疫情阻击战中占得先机，最后取得胜利。