医生看病不是一蹴而就，而是一步一个脚印，也就是先打基本功。 没有基本功，就如同大厦没有坚实的地基一样，华而不实，只是徒有其表，经不住时间的考验。医生看病的基本功是什么？识别症状。所以，症状学是每一位医生的必修课。

症状与疾病直接相关，也是疾病给病人第一个可感知的痛苦，许多时候也是病人看医生的最主要原因。医生通过病人的症状与其建立医患关系，如果医生在症状学上不下功夫，即使手再巧，脑子再灵，也会在医路生涯中走的摇摇晃晃，没有根基。

症状五花八门，有的症状是身体病理的表现，也就是得病了；有的症状是身体心理的问题，也就是患“心”病了。有的疾病症状唯一，如，急性左心衰病人的夜间阵发性呼吸困难；有的症状可以在多种疾病中出现，如头晕，可以是脑血管病，也可以是消化道出血；有的症状是危险疾病的表现，如胸痛，可以是急性冠脉综合征；有的症状就是病人的主观感受，如乏力，可以与任何疾病无关。有了症状医生就有了疾病的线索，没有症状就会让医生一头雾水。所以好医生都是先从症状下手，有了症状的第一手资料，也就为诊病提供了货真价实，方便快捷的证据。

作为基层医生如何学好症状学？光靠死记书本，不是最好的办法。如同照葫芦画瓢，不动脑子，是学不好症状学的。症状是病人的主观感觉，俗话说：谁得病，谁难受。所以了解症状没有病人的配合是做不好的。以前教症状学只是孤立地解读症状对应的疾病，不从病人的感受去解读症状。实际症状的表现形式多种多样，同一个症状在不同病人的身上感受也是不尽相同，有的会如实描述，有的会夸大其词，有的会轻描淡写一语带过。哪个是真？哪个是假？哪个是实？哪个是虚？如果医生不了解病人的脾气秉性，说话的方式方法，就会误入歧途。所以从沟通开始，以叙事引导，通过医患之间的互动，才能在以人为本的大格局下学好症状学。

下面跟基层医生分享一下我对在沟通和叙事的背景下学好症状学的一点体会。

医生与病人一见面，总会第一时间想到了解病。实际除了危重症病人的抢救，医生在第一时间要知道病人的脾气性格。眼睛是心灵的窗户，医生与病人第一面一定要有眼神的交流，而不是头都不抬，直奔症状的问诊。

病人与医生见面都是遭遇战，谁也不了解谁。病人患病的痛苦，希望找到一位信任的医生。无疑医生礼貌打招呼是取得病人信任最快捷的方式，当然搀扶一下病人，帮助病人坐下，会使病人信任感爆棚。这些都占用不了医生过多的时间和体力付出，但却是获得病人症状不可省略的前奏曲。

症状在病人眼里是天大的事，既有痛苦的折磨，也有心里的恐惧。没有舒适的环境，更容易增加病人的焦躁情绪，使得症状的表述带有更多感情色彩。所以在医院的窄小和杂乱空间，尽量能给病人找到一块净土，使病人不受干扰地诉说症状。

所有症状都有可能有危重病的风险，但有些症状概率更高。如昏迷、呼吸困难、抽搐、胸痛、腹痛等。对危重症症状，要一一除外可能的危重病，如脑出血、肺栓塞、腹主动脉瘤、宫外孕等。不要抱侥幸，先想危急的病，再考虑无风险的病。

脑子里要储存足量的与症状配套的疾病，一知道症状，就能马上联想与该症状对应的诸多疾病。如昏迷，就要考虑到脑源型昏迷和非脑源型昏迷，前者常见的病有各种脑血管病、脑肿瘤、脑外伤、脑炎等，后者常见的有肺性脑病、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒等。先想常见病，再想少见病。当然这需要在临床多管病人，多认识疾病。

同一个症状在不同的年龄、不同的性别和有无既往史，代表的疾病会不一样或者出现的疾病概率会不一样。所以不能忽视患者的年龄、性别、既往史。

无论什么症状，只要不影响吃喝拉撒睡，预示的疾病就轻；反之即使是轻微的症状，病人的吃喝拉撒睡受到了影响，就预示着疾病重。所以对任何症状，都不要忘记问病人的吃喝拉撒睡情况。

症状是病人的主观表述，疾病和心理都会影响病人的症状。不要只关注疾病的症状，还要与病人交心。通过叙事、聊天的方式，让病人放松心情。叙事不是耽误时间，既是拉近与病人心里距离的交流，也是有效问诊的途径。

没有学过叙事医学，不知道什么是平行病历。所谓平行病历就是让病人表达一些得病的主观感受，不仅仅是干巴巴的客观症状。医生既要对疾病了解，更要认知每个患病的个体。世界上有同一个疾病，但没有相同的病人。虽然症状相同，但每一个病人对症状的理解就大不相同。所以，医生要让病人说说症状之外的话。

同一个症状在不同时间反复出现，不会没有联系。两个症状都要刨根问底，不要只顾眼前，忽视以往。要有侦探家的敏感，不放过任何蛛丝马迹。

从症状识别疾病是摸着石头过河，对谁都挺难，但任何症状都会有因果关系，所以不要轻易放弃对症状的因果关系的解读。可以找老师、可以查书本，也可以日后追踪。

只要病人能表达，病人表述的症状最准确。不要因为各种原因，省略了病人的第一手材料。症状不仅是病人客观的不适，症状是病人躯体和精神的全身反映。有语言、有表情、也有情感。甚至表情、情感要比客观的语言更能说明病人的疾病状况。

这里跟大家谈的这12条，可能与大家在以往学诊断学这一课时有所不同。因为我在这里注重了病人的整体，而不只是就症状说症状。既然症状是病人主观的不适，所以不考虑病人是有思想、有感情的人，显然是不能达到好的临床效果的，而且病人接受起来也是冷冰冰，毫无温度感。而在这里讲的12条中的每一条，都站在了与病人主动沟通的大背景下，都融入了与病人的沟通、叙事。当然沟通也好，叙事也好，并不是迎合形式，牵强附会，而是回归临床医学的本真。

技术与沟通、叙事从来都不应该是割裂开来的。只是既往在西方医学的视角里，太追求医学的科学化，所以在课程的设置上，技术是技术，人文是人文。这样造就了医生的养成缺失了技术与沟通、叙事的有机融合。医生渐渐没有了病人的思考，只是围绕疾病本身的科学性做文章。实际上，技术不是万能的，医学的科学性更需要人性的支撑。医学要回归到人学，看病治病都要以人文本，学习症状学也是如此。