临床医生有两个能力，一是诊断疾病的能力，一个是治疗疾病的能力，当然诊断在前，治疗在后，所以医学生先学的课程是诊断学。记得诊断学是厚厚的一本书，涵盖的内容很多，有症状学、有查体、有病史的采集，病历的书写，临床常用的诊断技术等等。所有这些，都是围绕着疾病如何诊断。按道理说，把诊断学这门课学好了，医生以后对疾病的诊断就不应该成问题了。实际不是这样，临床许多疾病并不是墨守成规，它可以千变万化，甚至是稀奇古怪，我们在教科书里学的只是那些最典型的病例。所以学了诊断学到游刃有余诊断疾病还有很长的路要走，而且即使临床经验已经很丰富了仍然会被许多未知的疾病所困惑。

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医生要治病，先要诊病，但诊病又不会一帆风顺，如同行走在独木桥上，颤颤巍巍，有时还会跌落下去，也就是误诊。张孝骞把临床医学比喻为：如临深渊如履薄冰。如何走好独木桥？医学没有金科玉律，不会有放之四海而皆准的真理，因为医学不是纯科学。所以在诊病这件事上不单靠技术活，还要求医生有沟通、有叙事、有悟性、有直觉，还有缜密的思考。

下面我就在在沟通和叙事的背景下，谈谈疾病的诊断。

如果病人不说话，诊断疾病就如同盲人摸象。而且仪器设备也不见得管用，因为仪器发现的问题，可能并不是这次病人患病的原因。所以沟通，叙事就成了诊病重中之重的事情，要和病人建立和谐的关系，要取得病人的信任，要把跟诊断有关的蛛丝马迹挖出来，都需要语言。为什么有些医学生学习成绩挺好，到了临床当医生并不尽如人意，就是沟通和叙事这种考验情商的能力不够。

以往问病史均是封闭式提问，不允许病人有客观症状之外的表述，忽视了病人的情感感受，而开放式的提问可给予医生更多的客观症状外的信息，包括病人内心的活动。有些病光靠客观症状很难下诊断，医生知道的越多，线索也就越多。

医生一般注重主诉和现病史，但有些病，特别是老年疾病跟既往史密切相关，一定不要漏。传染病和流行病学史紧密相连，随着传染病的出现，流行病学史不要疏漏。生活习惯，居住条件，脾气秉性都可以影响疾病，不要怕耽误时间。

爱因斯坦说：“直觉、灵感和想象力比知识更重要，因为知识是有限的，而想象力概括着世界上的一切，推动着进步，并且是知识进化的源泉。” 伊恩·斯图加特也说:“直觉是真正的数学家赖以生存的东西”。直觉是什么？它是指对一个问题未经逐步分析，仅依据内因的感知迅速作出判断的一种能力。直觉思维是一种心理现象， 它出现的时机，应该是在大脑功能处于最佳状态的时候。因此，不要把直觉仅看成是一种猜测，它在创造性活动中有着非常积极的作用。医生的直觉更多是在与病人的沟通中产生，虽然不能靠直觉诊断每一个疾病，但却可以告知医生病人得的是大病小病，是心理病还是躯体病，直觉在临床的这些功用已经足矣了。直觉思维与临床思考，临床经验密切相关，是可以有意识加以训练和培养的。

有些病一眼可以看出来，如外伤、骨折、出疹子等，但更多的病是通过病人提供的蛛丝马迹病史，给医生一个思考空间，在这个空间里，医生根据学到的知识，已有的经验，推测、分析、排除可能疾病的诊断。医生的临床思维是有一定之规的，先想什么，后想什么，不能胡来。临床思维正确，诊断疾病的成功率就高，反之，就是误打误撞一团糟。临床思维是专门一节课，对年轻医生不可少。

俗话说：见多识广。疾病诊断是有套路，但临床医学更是实践出真知。疾病的诊断受制于症状不典型、病人来诊时疾病没有到发病的高峰，所以只能在临床多看病人，多管病人，多参与病例讨论，才能积累经验，培养直觉。许多疾病不按套路出牌，光有理论会水土不服，在病人堆里待久了，看也看会了。

疾病的发生、发展、转归的模式是一致的，虽然在每个阶段会有差别，容易影响疾病的诊断。但把全过程从头到尾跟随下来，一定会发现疾病的规律。与病人处久了，他们的习惯、爱好都了如指掌，这些都与疾病密不可分。现在的临床分科越来越细，铁路警察各管一段，对疾病的诊断是没有好处的。

心急吃不了热豆腐。有些疾病不是医生第一时间都能搞定，即使有各种化验和仪器设备的支持也是如此。如阑尾炎，发生转移性右下腹痛需要几个小时的时间，在这个时间之前，有经验的医生也无能为力。所以医生要知道，时间在诊断疾病的重要性。在时间差里跟病人多做解释工作，也就是沟通和叙事。

一般来讲，病人因症状来看病，都反映了身体不适让病人有了主观的感觉。这种症状可以是生理的，也可以是病理；可以是心理的，也可以是躯体的。医生的诊病思维是，先考虑病理的，躯体的，再考虑生理的，心理的。所以医生通过症状、查体、辅助检查，先要把症状与相关疾病联系上。如果证据不足，更要小心谨慎，通过再一次的沟通、叙事、思考，多问些为什么，来再次诊断疾病。排除疾病的诊断一定要有充分的理由，有时直觉也会发挥作用。

病人、家属、外院的诊治和同行的会诊，都会对疾病的诊断产生影响。这种影响有些有帮助，有些帮倒忙。在疾病诊断这件事上，相信自己是第一要素，包括自己问的病史，自己做的查体，自己与病人建立起来的关系。不加分析地听从别人的指挥，会把自己带进沟里。医生有主见不是不谦虚，而是诊断疾病，必须本人去问、去查，外人谁说了都不算。

诊断疾病了解的信息越多越好，但也不能信口开河，无所顾忌，给病人下不来台或带来尴尬。这样让病人觉得医生不严谨，容易失去病人的信任。医生谈话的主线，都是为疾病的诊断做铺垫。拿不定主意，模棱两可的话不要说。

听话听声锣鼓听音，大白话谁都听的明白，隐喻的话语往往会被忽视，但恰恰这里可能有疾病的诊断线索。所以医生这个职业与警察、侦探有许多类似的地方。一个眼神，一个皱眉，一句不经意的话语，可能都会在疾病的诊断上获得突破。医生在诊断疾病上，要打起足够的精神，大脑高度活跃，争取不放过一个可疑点。

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还是谈了12条在叙事和沟通背景下，如何诊断疾病。谈这个话题，难度太大。就现在临床诊断出来的疾病和没有诊断出来的疾病做一个对比的话，我想两者不分伯仲。因为医生对疾病的认识就有很大的不同，再加上不典型疾病，症状叠加在一起的疾病，未被发现的疾病等等。如果有一天诊断疾病要有一个公式该多好，也许这只是一个天方夜谭。说了半天，谈这12条的目的就是让基层医生在疾病的诊断上有一个相对清晰的路径。哪些事情需要医生多下一些功夫，如沟通、叙事，多看病人，多动脑子等。

诊断疾病是医生的看家本领，但这本领掌握起来，需要医生十年磨一剑，绝不是一件轻轻松松的事。所以医生不要放过一切机会，多学习、多实践。总有一天，医生会在诊断疾病这件事上，体验到苦尽甘来。