在许多人眼里，临床医学就是医生与疾病之间的博弈，实际这只是从生物学的视角看待医学。如果从整体人的视角看待临床医学，我认为就是人与人之间或人与其他的关系学。虽然医学涉及到药物、器械、设备等等，但最后都要落到来自医方的人和来自患方的人或围绕患方的事如何达成一个彼此接受，互相认可的关系。当然关系并不直接治病，可关系搭建如果出现了问题，就直接影响了治病。这个关系在叙事医学的提出者丽塔·卡伦看来，包括：医生与病人、医生与自己、医生与同事、医生与社会四种关系。从我的工作体验，结合中国国情，还有两种关系不能忽视掉，就是医生与家属、医生与经济。在我眼里这六种关系处置得当，临床用技术解决不了的问题也就不是无能为力了，而且重要的是医患之间的和谐相处，病人获得好的就医感受就不再是奢望。

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叙事医学不是临床技术，对生物学的病，如癌症、糖尿病、高血压等，没有治疗办法。但叙事医学交给了医生重新认识医学的一种能力，就是把病人当有感情、有思想、有欲望、求关爱的人来看。也就是说，除了病之外，病人与常人无差别。常人有的喜怒哀乐，病人也会有，只是病让人更加敏感，也更加脆弱。叙事医学通过叙事能力帮助医生在医疗实践中提高对病人的情感关注，在同一个境遇下发挥共情的力量，全方位地解读疾病和疾病下的病人。

以前医生也关注关系，即医生与疾病，但这个关系把得病的人置之度外，把受苦的人不理不睬，实际就是把医学引入到了科学与理性的狭窄胡同，失去了人性的含义和价值。虽然在科技高歌猛进的推动下，看似这个单一的关系，一路走得顺风顺水，但这一定不是作为医学的主体病人所期望的医学，最起码从人性的角度是这样的。实际如果医生只关注了疾病，放弃了医学的人学属性，对医生来讲也是弊大于利。久而久之医生的思维就会凝固，医生的情感就会枯竭，医生的职业倦怠就会不自主的产生。所以这也是今天就叙事医学所关注的6个关系，来为今后医生的临床工作，为医生与病人的和谐相处，为医学给病人所带来的真正价值，谈一下自己的思考。

一、医生与病人。按理说，医生与病人的关系是医学一对最主要的关系。疾病先出现，但它不会表达，人把疾病的痛苦，把疾病给人带来身体的改变，呈现给医生，所以有了医学。光有疾病，没有病人，怎能成为完整的医学？任何疾病的起始都是局部的，但通过人的全身反应，让疾病有了意义。这种意义一方面是躯体的，另一方面是精神的。人与动物不同，人得病两条线都会动，躯体的难受，精神的紧张，而且彼此互相影响。如果医生过于科学，过于理性，在他的思维里，人与动物得病的感觉是一样的，只有病理生理的改变，没有精神层面的变化，这显然混淆了人的头脑和思想与动物的差别。

叙事医学给了医患之间站在同等的立场，看待彼此的机会。你是医生，我是病人，虽身份不同，可你与我都是有头脑、有思想、有情感的人。叙事医学的三个要素：关注、再现、归属，在我眼里，就是搭建医生与病人平等的桥梁。病人虽说关注医生的技术，其实每一位病人的潜意识里都希望医生是善良的，仁爱的，乐于助人的。所以在病人心里对医生的要求始终是完整的，既在技术上精益求精，又在人文上关爱有加。而医生许多时候，却把疾病与人割裂了，重视病的程度远远超过对人的感受。无疑叙事医学就像卡伦所说的：叙事医学的诞生是为了在任何语言环境和任何地点，医生、护士、疗愈者、治疗师在与病人相遇时使他们可以全面地认识病人并尊重他们的悲痛。让医生重拾对病人整体的关注，处理好医生与病人这一关系。

二、医生与自己。医生是个职业，但这个职业需要与人打交道，而且是得病的人，是将面临死亡风险的人；医生治病的胜算不是百分之百，是概率，这个概率有大有小，在病治好之前，医生不知道谁是幸运者；世上的疾病，多而复杂，有些被人认识，有些不被人认识，医生经常会在疾病面前束手无策，如肿瘤、新发传染病等；医生的工作永远是如临深渊，如履薄冰。所以，对于这样一个职业医生光有一腔热血是不行的，做医生先有做医生的潜质。这些潜质是什么？可以用16个字来涵盖：大爱、悲悯、担当、奉献、求精、敬畏、谦逊、坚守。

许多时候医生比拼的不是智商，更需要的是一种情怀。卡伦说：“只有理解了病人如何饱受病魔的折磨，医生才能对病人提供有效的临床帮助，但是这需要医生进入病人的世界（哪怕只是通过想象力），并从病人的角度看待和理解这些世界。”医生这个职业不好做，他要时时反省自己，检讨自己，鼓励自己。叙事医学涉及到两个能力：细读和反思。在《叙事医学》教材中对反思是这样定义的：“医学反思是医学内在的、自觉的、共情基础之上的、发自肺腑的自我督查、自我检讨、自我纠偏、自我升华的思维活动。”医学是人学，关注到人的方方面面，任何孤立的视角，片面的观点都是站不住脚的。医生是人，是人就有局限，能力的局限，情感的局限，都会有意无意地在医生的医疗实践中流露出来。医生要摆正自己的位置，起到医生应有的作用，就需要通过不断地学习，不断地反思，强化作为一名合格医生的潜质。

三、医生与同事。医生的工作包括看病与治病，看病是基础，治病是目的。虽然在看病的某个时间节点是医生与病人一对一的关系，但在治病这个问题上，光靠医生自己就显得力不从心了。拿我所从事的急诊医学来说，不管是心肺复苏，还是多发伤抢救，都是团队医疗。每一位医护人员都要各司其位，各尽其职，缺了谁都不行。急诊病人患的病经常涉及多个系统、多个器官，有些病急诊医生知道怎么治，更多的时候需要其他科室医务人员的共同协作，这就是所谓的MDT。手术也是这样，要想完成一台手术，光有主刀医生是不行的，它还需要一助、二助、器械护士、麻醉师等等。所以医生要想在临床工作中做的游刃有余，必须要协调好与同事之间的关系。

医生与同事间的关系，包括工作与情感两个层面。我是这样理解，工作如同疾病，情感比作病人。也就是说在医生与同事间的关系，光以工作为出发点，只能做到就事论事，缺乏人情味，显得有些冰冷。人心都是肉长的，日久相处，同事之间除了工作，彼此还可以成为朋友、成为知己，这就会使得公事公办的工作不那么单调，不那么乏味。

工作上的关系有章可循，情感上的关系就无法照本宣科了。但建立好关系学，特别是人与人之间的情感关系，最重要的一点就是站在对方的立场去思考。医学的困惑层出不穷，有些可以用科学的思维去阐释，更多的却是经验和直觉。后者可以说是非理性的，也就是一个人一个主意。如果都是站在各自的立场，强调主观的结果，结局就是公说公有理婆说婆有理。反之尚开心扉，认识到事物的模糊性和医学的局限性，以不同的视角充分倾听对方的话外音。就会凝心聚力，把不可能变成可能，把小概率提升为大概率。俗话说：一人红红一点，大家红红一片。三个臭皮匠顶一个诸葛亮。

四、医生与社会。人不可以独立社会而存在。病人是个体，但来源于社会。所以病人除了自身的性格外，都带有社会的烙印。疾病是个负面符号，谁带上它都是沉重的负担。病人在社会看来是有缺陷的、懦弱的、不堪大用的，使得成为病人是一件不可张扬的事，唯恐被别人知道。当然医生也是社会人，社会对医疗的不同反响，也会给医生带来这样或那样的影响。在每一场新的疫情来临的时候，像SARS，新冠肺炎，医务人员冲在一线，不畏生死，勇于担当。一个时期内，社会对医生都是一片赞扬，把最美的词都献给了医生。如果医疗上出现了个别医务人员有失医德的案例后，社会对医务人员就会来一个180度大转弯，对整个行业的医生一片声讨。所以，这也导致了许多医生的家长，不同意自己的子女再从事医生这一行业。

当然医学是一个社会的重要组成部分，医学的水平也是社会进步与否的一个缩影。在《叙事医学原则与实践》这本书写到：我们所有的医务工作者都在做有意义的事。尽管我们做得不够完美，尽管有时我们身不由己。正是这种工作的意义感、重要性和风险性，驱使医学文化具有严谨性和规范性。体力的消耗、午夜里无休止的电话、写过和读过的无数页病历、讲授和聆听过的各种讲座，都构成了医学……无名的、吃力不讨好的、无法露面的、不确定的，但又是很必要的。这种必要性显示了医务人员的善良本质。他们虽然有时显得冷漠，但他们在造福人类。

五、医生与家属。为什么强调医生与家属这层关系，因为病人家属在中国医疗关系中是非常独特的。没有家属同意，原则上病人的有创操作都不能进行。在急诊科，许多时候病人救与不救的决定权在家属。有一次一位老年气胸的病人，肺被大面积压缩，呼吸困难，病人急需进行胸腔闭式引流。但家属没有在，征得病人同意，并签字后，立即给病人进行了胸腔闭式引流术。术后，病人呼吸困难得到缓解，肺膨胀。过后家属到了急诊，对医生的治疗大加指责，理由是没有征得家属的同意。所以在我看来，病是发生在病人身上，治与不治在家属身上，特别是对老年病人和没有经济实力的病人来说。

关注医生与家属的关系不是走过场，而是决定了病人治疗的走向和医患关系的和谐与否。虽然这些话说的有些言重，淡化了得病的主角病人的感受，但医生与家属的关系处理不好，要比与病人关系处理不好麻烦更大。所以卡伦在叙事医学谈到关注的四个关系，我觉得不够，中国医生还要处理好与家属的关系。我想这与中国的文化、中国的医疗现状、中国的经济实力有一定的关系。

六、医生与经济。在这里经济是个文言词，表达的可能不太准确，说直白一点就是钱。虽说钱没有生命力，也体现不了病人的痛苦，但确实是一个医生不得不重视的关系。钱直接跟治疗有关，有钱，治不了的病或治疗效果不理想的病，也可以治；没钱，可治疗的病或治疗概率比较大的病，也可以不治。当然钱是由人来做主的，医生与经济的关系，实际也是与支配经济之后的人有关，这个人可以是病人、家属、单位、医生自己等等。为什么也有医生？因为医生也可以做少花钱多办事，为病人提供性价比高的医疗行为。

在临床医疗中钱是一个很敏感的话题，没钱看不了病，享受不了好的医疗待遇。这也是有些病人或家属放弃医疗行为的一个主要的原因。当然钱也可以作为一把尺子，从中衡量一个人的价值观。因为价值观不同，会在就医、行医的过程中表现出来。所以就我的理解，在叙事医学中关注医生与经济的关系，只有好处，不会有坏处。

以上就叙事医学卡伦提出关注的四个关系，谈了一下我个人的看法。叙事医学虽是一个有较完整理论体系的新兴学科，至今已有20年的时间。但要想在国内临床落地，还需要结合我国的国情。再者叙事医学不是纯科学的话题，更多是从价值观上让医者关注病人，而不仅仅是疾病，这样通过叙事医学实践架起病人与医者之间理解的桥梁，使他们认识到彼此具有共同的旅程。因此，在解读和实践叙事医学上就不一定要循规蹈矩，有句话：条条大路通罗马。我们的最终目的就是：“能够认识情感，提高知觉的敏感性，容忍不确定性，减少职业倦怠，提供医疗照护团队的功能，以及深化医务工作者对每个病人情景的认识。”