一、积极治疗就会有好的结局

有人把临床疾病根据可治不可治分为三类：治疗就可以好；不治也可以好；怎么治都好不了。也就是说医生对有些病的治疗是有必胜的信心，治好的概率很高。虽有时病人和家属在这类病的治疗上表现犹豫，甚至拒绝治疗。这时医生要充分了解病人和家属的态度和心理，表明医疗对疾病治疗的可行性，以人为本，生命为大，不轻易在有把握治疗的疾病上左右为难，摇摆不定。这是医生的责任。

有一次在急诊遇到了一位70多岁慢阻肺急性发作的病人，在住院期间出现了气胸，一侧肺压缩了90%，呼吸困难很严重。病人没儿没女，只有一个弟弟照顾他。来医院以后，弟弟就跟医生说：有创的治疗都不做了。但病人虽说呼吸困难，可神志是清楚的，气胸之前病人吃喝能力也不错。医生问病人同意不同意做胸腔闭式引流，来解决气胸的问题，病人说：同意，并在有创操作的同意书上签了字。由于情况来的突然，医生没有第一时间征得病人弟弟的同意，就给病人做了胸腔闭式引流的手术。手术做的很成功，病人的呼吸困难马上得到了缓解，病人露出了笑容，主管医生也很欣慰。

不曾想病人弟弟知道这件事后，来到医院对手术医生非常不满意，质问医生：我说了有创操作不做，你们为什么还给做？弄得主管医生很尴尬。我知道后，就把病人的弟弟叫到一旁，跟他解释如果不做手术对病人的生命很危险，而且这个手术不大，病人恢复起来很快。病人弟弟又说：为什么不事先通知我？我说：因为病情紧急，不赶紧做病人会有危险，加上征求本人意见他也同意做。我紧接着也向他承认错误：我们也有做的不到位的地方，不管多么紧急也应该事前跟您沟通一下。同时不忘了表扬他：为了您哥哥，您跑前跑后非常辛苦，真心的值得我学习。由于之前跟病人的弟弟沟通比较顺畅，病人的治疗结局也很满意，这场矛盾就化解了。

临床类似的事情会遇到很多，医生是治病的内行，不管遇到多大的阻力，都不要放弃给予病人生命的权利。特别在有足够胜算的疾病前，千万不要因为病人和家属一时的冲动，错过救治的时机。

二、各种医疗干预都不会给病人带来好的预期

怎么治都好不了的病，在临床可以说是一目了然，当然医学的奇迹不包括在这里面。晚期肿瘤，老年多器官衰竭，某些罕见病都是通过现有的医疗手段不能治好的病，除了病人痛苦，就是昂贵的花销和医疗资源的过度浪费。这个道理不用解释，多数医生，病人和家属都明白，但也有些看似不明白的医生、病人和家属。

遇到一位92岁女病人，因为喘憋来诊，既往有老年痴呆病史6年，卧床生活不能自理2年。医生通过问病史、查体以及化验和影像学检查，初步判定是心衰、非ST段抬高心肌梗塞、结肠晚期肿瘤伴有淋巴结和肺转移。医生根据病人的诊断给予了针对性的治疗，也及时把病情与家属进行了沟通。病人有5个孩子，老伴早已去世，一直跟着大儿子生活。孩子们都很孝顺，虽然对年岁大的人会出现这方面或那方面的问题能理解，但还是从感情上接受不了几天前进食还正常的老母亲，为什么一下子就生成出了这么多病，而且各个都挺严重。全家人在焦虑和困惑中不能自拔。每天一拨拨家属，从儿子到晚辈跟医生一次次问询病人的情况，盼望病人好起来。一天晚上病人的呼吸状况不好，血氧也偏低，之前医生在与家属交待病危的时候，家属签署了不做插管上机的知情同意书。这次病人确实呼吸状况不好了，医生再次与家属核实是否对病人进行插管上呼吸机治疗。事到临头，家属犹豫了，最后医生给病人进行了气管插管，呼吸机辅助治疗。

可病人的病情并没有好转，又出现了持续高热。家属的焦虑也是与日俱增，找到医生问还有没有更好的办法，不怕花钱。听说丙种球蛋白，胸腺肽能增强免疫力，自费也可以用。要不把协和医院的专家请来看一下，情急之中还在主管医生下班的时候，给医生塞了一个红包。

我看病人的那天，大儿子在。病人仍然高热、昏迷、呼吸也不好。家属并没有大吵大闹的情绪，但焦虑的痛苦一眼就可以从脸部表情中反映出来。实际这个病人的病情我早就知道，对病人的治疗也提不出太好的建议，今天主要是与家属细细聊一聊病人得病的前前后后，以及作为医生能在疾病治疗上做些什么。

检查完病人的身体，我就开始与病人的儿子询问起病人这次来诊之前的身体情况。因为老年痴呆，这两年病人连家人都不认识了，平常靠家属喂饭，但时有呛咳。虽然家属对病人照顾的很上心，这两年连感冒发烧都没有过。但除了这些外在的表现，病人主观的难受、不适是说不出来的。这次来医院也是家属看到了病人呼吸出现了困难，才把病人送到医院。到了医院病人的心肌酶就很高了，腹部CT一下子就看到了结肠的肿物和淋巴结的肿大，肺部CT也见到了多发结节。这说明病人的疾病不是这两天才出来的，而是积聚到一定程度，从量变发生到质变了。

92岁是高龄了，即使身体没有病，器官功能也衰退了。更何况病人身体中还存在着随时进展的晚期肿瘤，要说医生手里有什么好办法，那一定是昧着良心说话。家属也不是不懂道理，窗户纸捅破了，心里也就释然了。病人拔除了气管插管，当天就走了。在这次治疗中，动用了不少技术手段，确实没有得到什么斩获。因此，医疗不万能，在生与死的抉择上，人们更要在价值观和生命观上多进行一些思考。

三、疾病的救治需要在概率中抉择

医学最难把控的事在黑白之间，不论是诊断还是治疗，被称为灰色地带。急诊在大家眼里是急危重症抢救中心，急诊人也是身经百炼，培养了过硬的技术，成就了一双火眼金睛。但每一次急危重症的救治，都是一场如临深渊如履薄冰的考验。没有人敢说只许成功，不许失败。急诊科的抢救室和重症监护病房是最锻炼人的地方，不仅要求急诊医生精益求精，技术娴熟，也更需要急诊医生要有一颗大心脏，遇事不慌，沉着机智。只要有生的机会，就要尽百分之百的努力。坚持，不放弃，不轻易言败，应该成为急诊医生的座右铭。

遇到一位63岁的男病人，平素性格内向，不善于表达，虽然善良，可也会遇到许多不如意的事情。久而久之饮酒消愁成了他生活的一部分。三周之前不知什么原因中断了喝酒，他出现了言语混乱，肢体震颤，间断谵妄，这是酒精戒断症状的表现。家人把他送到医院治疗酒精戒断，期间他出现了呼吸衰竭，进行了气管插管。为了治疗躯体病，病人被转到了我们急诊科。

病人来的时候表现为谵妄。像我们这样综合医院的医生最怕躯体疾病加上精神疾病，当然对于精神科医生也最怕精神疾病让躯体疾病找上门来。 两类疾病互相影响，治疗上互相干扰，特别是脏器功能出现了衰竭征兆，对医生更是一个很大的挑战。

病人处在镇静状态，但还时有躁动。病人也不能老在镇静状态下，否则脱机拔管就是一个问题，营养状况也很难管理，时间一久上机的并发症全出来了，这个病没治好，那个病就会要了人的命。可一旦拔管，这类病人发生误吸的危险还是很大的。拔与不拔，早拔与晚拔，成了一个难题。如果只是一个躯体病的病人，我们考虑呼吸衰竭与疾病本身一个环节就够了，相对有比较成熟的拔管指征和标准。可有精神症状掺在里面，平常熟悉的指征和标准都失去了意义。医生要救人，胜算又模糊，这时考验医生的是胆大心细，同时家属也应该积极配合，没有医患共担风险，危重症的抢救成功率就不会有大的突破。

我们找来了病人的儿子，虽然年轻，但不失成熟；病人与前妻离异后，儿子一直跟着母亲，但作为儿子此时对父亲的责任没有忘记。态度就是不惜代价，全力以赴救治父亲。当然也表达了对医生的充分信任，配合医生任何医疗决定，愿意与医生共担风险。与他儿子的谈话，异常顺利，没有磕磕绊绊的事情发生。老天也是有眼，脱机拔管异常顺利。

天有不测风云，临床出现的瞬息万变，许多时候不在医生掌控之下。病人的病情发生了变化，第二次进行了气管插管。酒精戒断症状还在持续，高热症状不缓解，不知是感染还是与精神疾病有关，抗生素换了一轮又一轮，肠功能紊乱，营养恶化，种种迹象都报告的是三个字——不乐观。之前刚刚有的一点信心，又成了泡影。根据既往救治的经验，我有了凶多吉少的忧虑。再次把病人的儿子找来，将我的考虑如实说出。病人的儿子依然淡定，叮嘱我们不要把不好的消息告诉他奶奶，一切他来承担。接受了自费几千块钱细菌高通量测序检查，只要是医生认可需要用的药，都可以先使用。一旦该用的办法用了，仍不能挽救他父亲的生命，无怨无悔，不会怪罪医生。

医学的无常有目共睹，在医生眼里病人的信任胜过最好的治疗，信任可以让医生理性的思考，也可以让医生在不确定的医疗中放手一搏。几十年的医疗实践，让我有了这样一种体验，凡是被病人和家属充分信任和积极配合的救治，即使疾病再复杂，治疗再困难，成功的概率就高。反之，即使有些不疑难的疾病也会在小河沟里翻了船。

由于病人家属在治疗中不打折扣的配合，同时急诊医护人员在医疗和护理上的尽心尽力，病人的病情有了转归。酒精戒断症状得到了缓解，谵妄躁动得到了控制，发热高峰也开始降了下来，肠功能也慢慢得到了恢复。随之第二次给病人拔除了气管插管。

入院两周后第一次与病人进行一问一答的对话，虽然话说的有些费劲，吃喝也不太理想，精神状态还会一起一伏，但又让我重新燃起治好病人疾病的信心。终于疾病没有再反复，后来病人去掉了鼻饲管也可以经嘴进食了，见到我后还能聊上几句，四肢的肌力恢复到四级。发病以来从不睡觉的病人，现在也能主动睡上4个小时。