说到“最后的晚餐”人们都会想到意大利艺术家达·芬奇，以《圣经》中耶稣与十二门徒共进最后晚餐为背景的一幅画作。不论从故事性，还是画家的名气，都让这幅画世人皆知，目前它被收藏在意大利米兰圣玛利亚感恩教堂。但我今天要说的故事与艺术无关，还是我熟悉的临床那些真实事件。当然病人也没有耶稣那么大名气，可从题目上推测，病人的结局应该与耶稣差不多。
事发在国庆小长假的5日傍晚，病人是一位67岁的男性，正在家中准备晚餐，其中有一道菜是罗非鱼。因为今天这个故事与罗非鱼有关，简单介绍一下。
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罗非鱼原产地在非洲，近些年在我国内地广泛养殖。其肉质鲜美，刺少，蛋白质含量高，据说还有人体需要的8种氨基酸，而且价格要比之前我们喜欢食用的黄花鱼便宜很多，所以罗非鱼成了大众饭桌上的一道常见的菜肴。记得小时候都是把鲜鱼买回家自己收拾，现在人懒了，很少再自己做鱼了。病人平常应该是一位勤快的人，可在收拾鱼的时候不小心被鱼刺扎到了手，这对一位喜欢干活的人来说是家常便饭，不会太在意。我猜想这件事并没有影响到病人一家的晚餐。
到了凌晨病人发现被扎伤的右手肿痛起来，以为是痛风的毛病犯了，手头没药，白天去了家附近的医院急诊科，跟值班大夫说明自己是痛风，想开一些治疗痛风的药。因为节假日没有风湿科，病人也没有挂号，医生建议到药店买些别嘌呤醇和芬必得。
次日下午4点，病情越发进展，手腕、前臂一直到肘关节都有了肿痛。病人再次来到另一家医院的急诊外科，一查血象明显增高，医生断定不是痛风，而是手部感染了。给病人打了破伤风球蛋白，又输了针对性的抗生素。治疗后，病人似乎觉得患肢的肿痛好一些就回家了。
到家2个小时，没料想病人开始畏寒、寒战、谵妄，赶紧又返回了刚才那家医院。医生也意识到病人的感染光靠药物不能解决问题，建议手术治疗。
病人在被鱼刺扎伤后29小时来到我们医院急诊。这时病人高热，血压不稳，时有谵妄。右手、腕关节及前臂明显肿胀，张力高，手部皮肤淤紫，皮温低，散在血性水泡伴表皮剥脱，小指为著，尺桡、肱动脉不能触及搏动，手指无血运。到这时诊断已经显而易见：坏死性筋膜炎。能选择的办法只有手术。但这时病人出现了脓毒症休克，全身其他脏器也都受累。急诊医生一边积极复苏，稳定血压，手外科医生一边积极做着术前准备。几个小时后在局麻下，给病人进行了患肢切开、减压、清创手术。手术过程很顺利，但病人始终无尿。
术后病人在ICU给予了积极的床旁血滤治疗，但最后病人还是因为感染重，导致了全身多脏器衰竭，在发病第64个小时离开了人世。病人血培养的结果回报是创伤弧菌感染。
今天讲这个故事的目的，一个就是让大家知道坏死性筋膜炎这个病非常凶险，死亡率高，我在急诊见到了4例坏死性筋膜炎的病例，3例死亡，只有1例存活，而且病情的进展一时一个样，这就提醒老百姓和医生对这个病都不能掉以轻心。第二个要说的是创伤弧菌一般存在海边，常寄生在海产品中，但这例病人没有接触海产品，也被创伤弧菌感染，所以凡事都有例外。
坏死性筋膜炎
从专业角度讲，坏死性筋膜炎是以皮肤和皮下组织的广泛坏死为特征的细菌感染，一般按照细菌感染的特点分为2型。Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌等需氧菌和厌氧菌。II 型感染多为单一菌种感染，最常见的病原体是β-溶血性链球菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。不是每一个人被扎伤、刺伤都会得坏死性筋膜炎，主要还是跟人的全身免疫力有关。对于免疫功能差的人，如糖尿病、长期使用激素、老年人发生的机会相对高一些。但年轻人和没有基础疾病的人也不是绝对就能与该病无关。
创伤弧菌
创伤弧菌对于许多人都很陌生，包括从业的医务工作者。创伤弧菌为革兰阴性杆菌，隶属于弧菌属，最初是由美国CDC分离获得。在需氧和厌氧环境均能生长。该菌嗜盐，自然生长在温暖海水中，常寄生在贝壳类的海洋生物里（如牡蛎，蚌等）。 关键是创伤弧菌一旦导致脓毒症发生，病情异常凶险，进展快，救治困难。50%~70%的病人在48 h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。文中谈到的这个病人就是非常不幸地被创伤弧菌感染，进而出现脓毒症休克和多脏器功能衰竭。由于该病少见、散发，所以真正见到典型病例的医务人员不多。我讲的这个病人虽然发病过程很符合创伤弧菌的特点，但病人并未接触海产品，所以这也超出了医学常规的思维和判断。临床医学是一门实践性学科，积累是前行的动力。荀子说：不积跬步无以至千里。在创伤弧菌感染的认知上也是如此。
最后针对这个病例想分享一下自己的感受：
1、坏死性筋膜炎发生率低，但人人不能小觑，因为危害大。
2、老百姓要知道常见病，也要了解生活中可能会遇到的一些致命的病，如坏死性筋膜炎。
3、生活中被木刺，鱼刺或其他不干净的外物刺伤，不要不当回事，及时处理伤口，病情有发展及时就医。
4、非医务人员不要给自己的病轻易诊断，医生也不要只听病人的一面之词，眼见为实。
5、在海边游玩，接触海产品，脑子里要有创伤弧菌这根弦，虽不搞人人自危，毕竟感染创伤弧菌是小概率事件，但知道就比不知道强。
6、免疫功能弱的人，老年人，在对待外伤这件事上要格外小心。
7、外伤处除了疼痛、肿胀，还发现水泡，皮肤变色这就要高度警惕坏死性筋膜炎了。
8、坏死性筋膜炎是时间性疾病，错过时间或截肢或死亡。
9、坏死性筋膜炎的医疗处置要积极，在我看来抗生素是二线，外科伤口的处置是首选的方法。没有外科的干预，坏死性筋膜炎很难有好的预后。
见到坏死性筋膜炎的病人实在有限，谈谈个人的看法，可以说是经验之谈，并不科学。我也愿意追求科学，但医学成为不了纯科学。看病既要理性分析，科学思考；也应该经验积累，事实说话。有了经验，有了积累，也就为科学性创造了基础。再者医学要造福于老百姓，老百姓首先必须要有基本的科普知识和医学常识，积极配合医疗的救治，否则医生的本领再高，对于时间性疾病，也是过了这个村，就没这个店。那就是说，医生的工作一部分是治病，另一部分是为老百姓做科普。这就是我为什么写这篇“最后的晚餐”的目的。
