今年准备参加两个全国继续教育学习班的授课，一个是《中国叙事医学案例与实践研修班》，另一个是《人文关怀赋能临床护理实践研修班》，我所负责的专题都是与叙事医学有关。作为一名专业的临床医生，讲自己本专业的技术话题并不陌生，也有自信说清楚，讲明白。叙事医学已经接触了4年，学习心得就写了不少，按理说对叙事医学的认知已不是一张白纸了，何况也在不同的场合讲过不少与叙事医学有关的话题。但即使这样，还是对在这两个学习班授课有不少疑虑，关键是如何让听课者对非技术类的课程心领神会没有底气。
前几天看了瑞塔·卡伦和同事写的一篇题为《大学师资培训如何跨越文化进行创新：叙事医学亚洲化》的文章。文章谈到传统医学教育中更多是以各门科学为基础，在亚洲许多地区医生有更大的权威性，医疗模式不是以患者为中心，并且医生在中学以后对人文学科的接触很有限。而目前越来越多的共识，医学是人学，在医学实践中不要忽视人的价值。所以亟需对传统的医学教育进行改革，将人文科学与医学教育整合，比如叙事医学。当然要想实施新的医学教育方法，师资队伍的培训至关重要。
2010年卡伦来到台湾，开设了一个包括四个3小时的课程，每个课程包含一个讲座和一个研讨会。四个课程分别为：来自患者的声音、叙事访谈、叙事写作和叙事医学课程开发。在课程1和课程2中，讲者展示了叙事性接诊台湾患者，在研讨会上，参会者讨论了如何在台湾实践叙事医学。在课程3中，讲者演示了如何教本地医学生写作叙事故事，在研讨会上，参会者练习了精读台湾文学、批判性分析作品的细节。在课程4中，讲者分享了在美国是如何教授叙事医学，在研讨会上，参会者与来自同一所学校的同事讨论如何将叙事医学与传统课程整合起来。
在该项目结束一年后的调查显示，85%的受访者把他们在叙事医学课程中所学的知识，应用到包括病史采集、伦理教学和临床查房中。2020年8月，即距离研讨会已经过去了十年，又对参会者再次进行了调查，30名匿名参会者（占受访者的31.6%）表示2010年的项目对他们有持久的影响。帮助他们能够更好地了解患者的背景、将叙事医学融入教学中、开展叙事医学研究项目，并通过叙事医学项目促进跨专业合作。
随着人口老龄化，疾病谱的改变，癌症病人的日益增多，人的价值理念的更新，传统以疾病为中心，医生说了算的就医习惯，正悄然改变。不关注病人的主观感受，忽视病人的就医体验，越来越影响到了医嘱的依从性，医患之间的和谐关系。所以只以技术见长，不懂人情世故的医生，在病人眼里不被认可是纯粹的医生，更像是一位匠人。
而叙事医学是在纠偏那种在医学教育中缺失的人文情怀，让医者除了有技术，还要有温度。但叙事医学是人学，受文化、习俗、教育、伦理、理念、价值观等诸多因素影响。要想把它整合到传统的医学教育模式里，非一日之功。其中在技术环节的关键点就是很难形成一套规范的授课体系。也就是说适合美国的，不一定适合亚洲，适合亚洲的，也不一定适合中国。所以卡伦说，当在另一种文化背景里采用新的教学方式时，大学师资培训计划需因地制宜，结合当地的具体情况（包括当地患者、学生和师资培训人员）制定合适的项目，以便获得持久的影响。
我是一名临床医生，也是一路按照以疾病为中心的培养方式进入到临床的。这些年的临床体验，让我看到了仅以疾病为中心会遇到许多水土不服，病人无药可治的时候，病人心理病的主诉超过躯体病的时候，癌症晚期需要有人陪他走完生命最后一程的时候……在这些疾病面前医生早已缴械投降，剩下手中唯一能做的就是聆听、守护、关爱。4年叙事医学的学习和实践，让我意识到它是以人为中心，以情感为依托，以共情为基础，让医学不再只是数据，让病人不再感觉冰冷，让医生不再被技术所裹胁。所以讲授这样一门课，首先是敬畏，其次是忐忑。记住一句话：为人师表。但在技术和人文这一块，我都有很大距离，做的不到位还要讲课，确实是挑战。中国还有句话：赶鸭子上架。那我就在上架前，尽量做的周全些，先思考再行动，少犯错误，少留遗憾。
1、听课人的兴趣。兴趣是做事的第一关。这么多年养成的看病科学和理性习惯，对于医生来说不是一朝一夕能改变的。强扭的瓜不甜。听课前先要对叙事医学有一个大概的了解，感觉对自己的工作有帮助，就会产生兴趣，有了兴趣才有听课的冲动。虽说叙事医学对临床医学很重要，但现在，甚至将来都不会人人有学习的兴趣。
2、分层授课。叙事医学的对象是所有与病人接触的医务人员，包括医生、护士、卫生员等等。叙事医学有理论体系，如叙事医学的三要素、四个关系、两个工具等，但临床背景不同，实践的方式方法也会有各自的特点。急诊科面对生生死死的场面多，医生对医患之间对死亡的落差要有清醒的认识，公事公办去谈这个问题，对病人来说就是恐惧。反之带给病人的就是对死亡的言和。
3、按需求授课。讲课的目的就是让听课者能接受，最后应用于实践。叙事医学课与传统的技术课不一样，技术课有章可循，不能随意更改，改了就错了。叙事医学课，同一个话题，不同的老师会有不同的理解，甚至同一个老师，对同一个题目在不同的时间段，理解也不一样，这就是人文课的特点。老师不能一言堂，不能只顾及自己的喜好，听者的需求，就是讲者的追求。
4、案例为主。关于叙事医学的理论，可以看看《叙事医学：讲述疾病的故事》、《叙事医学的原则与实践》、《叙事医学》这三本书，但叙事医学更多的是实践课。临床案例的分析是叙事医学实践的入门，通过案例把叙事医学的理论融入到细枝末节中。理论和案例可以三七开或四六开。没有案例就把叙事医学讲死了，听者也是昏昏欲睡。
5、线下课。人文课是需要互动的，讲者需要有情绪的支撑，理论可以讲的干巴巴，人文课要讲的干巴巴，就是讲者的不称职。为什么说同一个老师，对同一个叙事题目，在不同的场合会有不同的效果，就是捧场的人和互动的人不一样，它决定了讲者分泌多巴胺的水平。
6、课堂和听课人适中。叙事医学讲课受情绪影响，空旷的教室，心脏紧张不起来；人多不能有效互动，讲者和听者都不兴奋。在一个能容纳40-50人的教室，坐上30-40人，彼此没有距离感，讲者和听者都是主人，这给互动提供了良好的环境。讲故事、听故事，这就是叙事。
7、情景剧。讲和听是一种常见的形式。但演可以升华讲和听的效果。让听者扮演角色，是对讲的内容深层次解读。是否听明白，是否记得住，是否能应用到今后的临床实践中，都可以在演中表现出来。情景剧是叙事医学非常好的教学手段。
8、精读、写作不能少。不是对文学的喜好，多数人在这两方面能力都不强。通过对文学作品的精读就是培养临床工作者的敏感性。临床有些病症是显而易见，或者看出来，或者说出来。但临床还有许多事情只是冰山上的一角，是隐喻。没有对临床的敏感，没有对细节的把控，就容易把临床工作本末倒置，眉毛胡子一把抓。写作不一定都是为了当作家，叙事医学的写作是训练医者的反思能力，话可以脱口而出，但落笔留下的文字，是需要经过用心思考的。当然这里的反思和日常的临床思维还是有区别的，临床思维关注的是病，反思关注的是精神。
字数写的有些多了，再写恐怕没人看了。从医学生到临床医生至今，经历了40多年的打拼。自从有了叙事医学，让我在看病之外常常会思考：医生的价值、病人的感受、人活着的意义。归结一点：就是快乐。其实我们所做的一切工作，治病也好，用叙事医学体现人的价值最终都是用来满足人的心情，对病人、对医者都是这样。
