有这样一个交通伤的病例，病人到医院的路上已经没有了神志，呼吸也奄奄一息。病人送到抢救室的时候，满脸是血，生命体征几乎消失。气管插管后气道血不多，但口腔、鼻腔的血吸出了数百毫升，病人出现室颤，除颤后恢复了心率，血压靠升压药维持在很低水平。骨科医生检查了病人的四肢，没有明显的阳性体征；神外科医生摸了摸病人的头部，没有发现头外伤；外科医生触了一下病人的肚子，感觉软软的，似乎也不存在脏器的破裂。病人送来的匆忙，没有家属，没有现场第一目击者，病史不详；到了医院后，病人一直处在维持生命体征的抢救状态，CT检查无法完成，只做了床旁超声，胸腹腔没有异常。

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这样的病例在急诊临床并不少见，它的特点是：病情危急，病史不清，体征不典型，涉及多个系统，可做的辅助检查有限。医生要是碰到了这样的病例，要不就是觉得一个脑子不够用；要不就是听天由命等着撞大运。为什么这么说？因为治病，诊断是关键。诊断需要证据，有主观的证据，它来自病人的感受；有客观的证据，它来自实验室的检查。如果没了证据，或证据不足，让医生拿出八九不离十的诊断，就是难为人。可恰恰临床难为人的事情太多，这与医学和疾病的属性密切相关。医学不是纯科学，没有1+1等于2的公式，一个病一个样；医生也是人，是人就有局限，再好的医生，也会有失手的时候。这些都是医学的难。但病人的病要看，病人的命要救，如何破局？就需要医生知难而上，既要手上功夫过硬，更要脑子灵活。也就是在临床思维上多下功夫。

一清二楚的病，包括症状典型，体征明确，谁看都有把握。对于似是而非的病，诊断起来不容易，对谁都是概率事件。如果临床思维薄弱，诊断正确就是小概率；如果临床思维缜密，考虑问题全面，诊断正确就是大概率。之前谈过医生临床思维的话题，在遇到上面那份病例后，还是想再谈谈医生的临床思维。现在临床分科越来越细，从系统到器官，从器官到组织，有些学科把病已经深入到了分子，专病专人看。所以古往今来医生从症状这个大话题入手看病，现在对许多医生已经越来越不适应。导致的直接后果就是，看病如同铁路警察各管一段，病人到了医院不知道找哪一个科室看病。如果一个病累及了身体不同的地方，以前是一个号看到底，现在是哪不舒服，挂哪科的号。张孝骞说过：“人体各部分是不可分割的，任何一种病，都或多或少地涉及整体，完全局限于一个系统、器官的病究竟少，我们怎么能孤立地考虑临床问题？青年医生过早专业化，其实是不利于专业的发展。”

当然医生临床思维薄弱的缘由，除了分科越来越细，再者就是医学科技的发展使得辅助检查的手段层出不穷，越来越多的医生离开了辅助检查就不知道如何看病了。实际我们忘记了，化验数据也会说谎，作为临床医生只有打好临床这张牌，与病人为伍，向病人学习，开动脑筋，动态观察，才有可能弥补临床医学的不纯科学的属性，获得高概率的诊疗效果。结合文章开场的那份病例，谈谈我的临床思考。

医生诊病治病的前提：病人必须是活着。在死人身上谈病，没有意义。救命的手段对于所有的医生都是基本功，与专业没有关系。所以临床思维的第一步，就是要预判病人病情的轻重程度。

也就是病人看病的主观原因，没有病史看病，医生犹如盲人摸象。文中说到的病例，病人昏迷，不能提供病史。但家属，目击者可以从各自的角度，代替病人表述看病的原因。医生对待病人和非本人提供的病史，要有不同的考量和分析，不能眉毛胡子一把抓。病史是诊病的线索，是临床思维的起点，不能少了这一环。

就是发现身体阳性和阴性的体征，典型的体征与疾病密切相关；阴性体征也可以除外疾病。查体比任何辅助检查来的方便、及时、对身体没有伤害。有了查体，避免了没有目的性的全身辅助检查，既费钱，又耽误时间。但查体毕竟有主观因素的参与，包括手法是否准确，临床经验是否足够多。所以如果查体与病史、疾病不符的时候，不要轻易下结论否认病史和疾病。有些体征的出现需要时间，有些体征靠查体很难发现。所以医生要清楚查体的意义、价值和补充手段。

对于危重症和许多其他疾病，器官受累不是井水不犯河水。医生诊病切不可只是管状视野。骨折可以导致出血，出血可以导致休克，休克治疗不及时病人就会死亡。有些专科医生想，专科的病不会轻易死亡，但是他们忘记了引起死亡的病许多是从专科开始的。所以医生思维要有整体意识，特别对于危重症病人。

疾病有时只表现为冰山上的一角，眼前的情况，不代表疾病的全貌，更不代表疾病的转归。医生的思维意识里，不要把疾病看成是静止不动的。当然这个理，医生都知道，可真到了临床实际，医生们就忘记了疾病是可以发生、发展的。所以在临床思维中，时间是最好的老师。

临床思维不要钻牛犄角，小概率的情况有，但不是常规。多发伤快速致死的原因有心脏、血管的破裂；脑部的重度损伤；气道的梗阻窒息。所以面对这类情况发生的时候，即使手头的检查还没有足够的证据，也要把这些诊断作为首要考虑的因素。

三个臭皮匠顶个诸葛亮。虽说过细的学科分科有利于科学研究，在专病专治上有较大的发展空间。但在多系统受累的疾病、危重症和多发伤上，还不是游刃有余。多学科合作，谁都有话语权，谁都是责任人，可以弥补个体临床思维的短板。临床思维是独立的，代表每一个人；也是融合的，汇集了集体的精华。现在的医学要鼓励群策群力，而不是一言堂。

临床诊病有经验的成分，但不是拍脑门，想当然。一切疾病的诊断，不管是对，是错，都离不开病生理思维的解读。医生脑子里要有整体的病生理学体系，对疾病的来龙去脉用病生理知识能说的清楚，否则要反思疾病的诊断是否可靠。

不管对病人，还是对家属，交待病情是医生分内的事，好消息也要说，坏消息也要讲，它不仅仅是沟通层面的事情，更是对医生临床思维的一种考核。交待病情是医生临床思维的一种总结，从对疾病的认识，到疾病的发生发展，可能的结局，每一步都不能乱。它要求医生观察临床要仔细，对疾病的分析头脑要清楚，对提出的问题回答要有条理。有些医生畏惧交待病情，实际就是没有形成一个好的临床思维。

临床思维这个话题，是医生的基本功，已经被讲的很多了。这次遇到了交通伤的这份病例，还是激发了很多思考，有些环节的临床思维总觉得要再讲一讲。疾病的本质存在于疾病现象的内部，是贯穿着各现象的总体，因此不仅要如实地反映这些现象，具体分析它们的意义，还必须把它们综合起来，进行归类对比，分清主次，寻找联系，发现关键，从而把握疾病的本质。我想医生做到了这些，就是对临床思维的最好实践。