医生和病人是医疗行为的主体，一个看病，一个治病，缺少了谁，医学都不完整。但两者的关系谁更重要？从病人角度来看，病人被疾病缠身，一是身心痛苦，二是面临死亡的风险，需要求助于专业的医生治愈疾病，医生的地位显然高出了一截。医生掌握着治病的技能，不管是用药，还是手术，都涉及的是生死攸关的大事，容不得半点闪失，所以在技术层面医生有绝对的话语权。

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自古希腊希波克拉底时代以来，有近两千年的时间，几乎都是医生在医疗行为中做决定。早期医患之间的主导权犹如“医者如父”，医生拥有如父亲般的权威与知识，他们为患者着想、承受患者的担忧与责任，就像父亲在照顾孩子一样。希波克拉底从来没有提过医生需要教育患者，或赋予患者参与医疗决定的权利。在那个年代没有抗生素，不能打点滴，与其说医生是在治疗患者，不如说他们只是在观察患者，试着从过去的经验推敲事情发展，尽可能不让患者受苦。就像希波克拉底誓词所说的：“我愿意竭尽一己的能力和判断来治疗患者。”当然那时希波克拉底不让患者参加医疗决定的初心，就是通过关注患者生理与心理需求，让他们保持快乐与平静的心情。所以这个时期医学实践准则，就用一个字来代替——善。由于医生的善，患者可以放心地接受医生的各种处置，因为他们知道医生所做的一切是真心为了他们。

随着医学科学的发展，各种疾病的治疗方式也日新月异。医学的定位很快地从原本的诊断科学变成治疗科学，疾病被一个个攻破，许多不治之症不再困扰医生。但科学的介入不仅没有让医疗实现民主化，反而让医生的地位更加崇高。医生们无不积极地追踪生物学和化学的发展，并试着把这些新发现应用在医疗上。握有权威，再加上医学新知推波助澜，医生科学家开始把脑筋动到患者身上，把患者当作活体实验室，他们可以完全不告知患者，便开始在患者身上测试各种理论。在这些医生眼里，他们的追求至高无上，只要洞悉一切与病痛有关的问题，就可以为全人类带来福祉。只不过，这些医生口中的“患者”是未来的患者，而不是当下被用来进行实验的患者。希波克拉底时期的伦理要求医生应热切关照每一位患者，但是现在这个思想完全被走偏了。这些医生科学家的工作重心不再是听诊器另一端的患者，而是为了追求知识，不惜牺牲现有患者，寄希望因此为未来的患者带来获益。

每一个病人都是独一无二的，牺牲自我，成就他人，谁都不会心甘情愿。病生在自己身上，承受的痛苦只有自己知道，古往今来，没有人喜欢得病，得病就要治，治就希望治好；没有人愿意苟且活着，那就是生不如死。但偏偏患者不懂医学的技术，不会治自己的病，只能求助懂技术的医生。所以民众对医生存有极高的敬意。很少有人对医生借科学之名所做的决定提出异议，大部分患者相信医生会替他们做最好的安排，因此对医生惟命是从。终于有一天患者对呼吸机、胃管、心脏起搏器等医学奇迹不再稀罕了，听到“呼吸机”只会让人联想到“被强迫”活着。生命要掌握自己手中，治病要由自己做主。而不是放弃话语权，任由他人来处置。

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20世纪70年代，由于患者的努力，医疗不再是医者独大，患者只能袖手旁观。患者赋权就是针对患者的各种医疗行为，都需要让患者知情，并且参与到决定权中。也就是说患者对其疾病的诊断有知情权，医生不能像以前那样，对坏消息遮遮掩掩，不把实情全盘托出。医疗干预，特别是给患者带来一定伤害的治疗手段，事先要有患者的点头同意，而不是医生想怎么干就怎么干。当然患者赋权，不是把医生拉到患者的对立面，不信任医生。因为医学不是唯技术论，在治疗理念上，除了科学，还有价值观，还有多种文化的影响。医生在技术上的能力，外人无法撼动。但患者深受文化和价值观的熏陶，对疾病的痛苦，对死亡的恐惧，一个人一个样，这些都左右着疾病的走向，也决定着患者对治疗的选择。既然得病的人不是医生，是患者，所以得病的痛苦患者感受最深；病能治好，也能治坏，所以治病所承担的风险患者最有感触。如果医生一股脑地都给病人做了主，难免会张冠李戴，落得费力不讨好。这样看来，面对医学的多样性，面对患者群体的个体性，患者赋权就是理所当然的事了。

但是不是患者赋权，医生就无事可做，一身轻了。或者医生仅仅把所学的知识，作为传话筒，翻译给病人就行了。显然这不是患者赋权的目的。医学的专业性很强，医学的不确定性也是有目共睹。患者的知情权和决定权不是要把医生专业技能、直觉悟性、经验积累揽在自己怀里。坦率地讲，也许患者有这个心，却没有这个能力。

有这样一位患者，因为急性喉炎来专科治疗，专科医生建议住院，可患者输完液后感觉症状好一些，要求回家，专科医生同意了患者的建议。病人刚出医院大门，遇到凉空气，突发呼吸困难，很快呼吸心跳骤停，等把病人再送到抢救室的时候，已经错过了抢救时机。还有一位病人，胸痛来诊，考虑急性冠脉综合征，医生建议收住院进一步治疗，否则随时会有生命风险。病人执意要回家观察，并签字离院。3天后，病人猝死在院外。两个病例如果从患者赋权角度来说，医生都给了明确的告知，在治疗的选择上，也充分尊重了患者的建议，表面上看完美无缺。但结局都是以本不应该发生的死亡作为代价，可谓教训是惨痛的。从医生的专业知识上讲，急性喉炎，急性冠脉综合征都可以引发猝死，而且是高概率。如果医生只是做到告知、尊重，而不加以苦口婆心的劝阻，晓之以理动之以情的挽留，是不是就算尽到了医生的职责了？是不是就是对患者赋权的鼎力支持呢？

所以在患者赋权后，就产生了究竟该透露多少病情给患者？直接告诉患者该怎么做，还是让患者自己决定呢？这就要求医生在两者之间寻找一个平衡点。在我看来，平衡点的选择不仅是技术话题，更是感性、情感和责任的使然。在医生做主的时代，早期希波克拉底是以善为行医的前提，虽然那时技术不够，药物不多，却以人为本。因为不放弃每一个病人，才有了医生在患者心目中的崇高地位。随着医学技术的快速发展，医生看病治病的本领越来越高，反而忽视了人的属性，医学动不动就用实验和数据说话，让医学也就没有了人情味。就此患者与医生的情感归属若即若离，没有了感情支撑的医学，导致医患信任度也就大打折扣。要找到平衡点，只有回归医学的善，医生要在情感上下功夫，在沟通上去努力，在叙事上做点事。 

沟通就是让医生和患者都能贡献想法，知道彼此在想什么。一个好的医疗决定并不关乎医生究竟该专权还是放手，而是在于医患之间是否能做到良好的沟通，是否能做到心往一处想，劲往一处使。世上有许多优秀的医生，但是同时擅长沟通的医生绝对是稀有动物。“大部分医生会不知不觉把患者当成医学院二年级学生，说起话来满口医疗术语。有许多不幸就是因此造成的。”所以没有了沟通，彼此就是对牛弹琴，谁也做不了谁的主，最后把医患双方带进无路可走的死胡同。在急诊摸爬滚打了几十年，遇到了各式各样的病，也见过了各式各样的人，深深体会到，治病永远不会有绝对的把握，成功或失败由概率说了算。要说与人沟通，虽然形形色色的人都会遇到，可把握住人性、关注好人心，还是能寻到一定之规，也就是以不变应万变。不变的是：

要说沟通有技巧，没有人反对。以上11条有的是技巧，更多的是遵从善良的人性。如果只是学技巧，不改变临床的态度，也就是“医学上的艺术”，仍然会把医患的沟通变成尴尬、无效的谈话。沟通是医生的必备，学沟通，先学会做人。

上面谈了从医生做主到患者赋权，是想要解决一个根本问题——患者的利益最大化。但看起来，如果只从字面的意义去理解，还是感觉有些各自为政，医生难免有自己的小九九，患者也经常会考虑不周，顾此失彼。如何在医疗行为中，让患者的利益达到最大化？现在看来，就是医患携手，合作共赢。实际患者赋权的目的也绝不是让患者有单独对所有医疗行为做决定的能力，而是最终希望他们可以成为医疗团队决策中的伙伴，也就是在医疗行为中与医生一起，达成医患共决策。

共决策需要患者对各种治疗选择有一定的知识基础，在做决定时，愿意当一个采取主动的伙伴。医生要张开双臂迎接这些做好准备的患者，当然医生此时不能缺乏沟通的能力。美国医生彼得·于贝尔在《生命的关键决定》一书中，就医患共决策提出了八个技巧：

于贝尔提出的医患共决策八个技巧，不能说很全面，但指向性很强，特别是对患者强调的更多，而医生在共决策的所作所为，就要在那11条的沟通能力上做文章了。医学的发展虽说有目共睹，但没有放之四海而皆准的真理。医患关系之间的特殊性，应该是你眼中有我，我眼中有你。也是一荣俱荣，一损俱损的存在。从医生做主到患者赋权，体现了医学的不确定性。最后医患共决策，就是让医学的不确定性，最后能达到患者在治病上的最大获益概率和最好的人文关怀。