基于日前《新英格兰医学杂志》刊发了一篇题为《但我的白细胞计数……（But My White Count...）》的文章，美国传染病学会诊断委员会即将离任的主席Robin Colgrove教授在文中指出了当前临床中存在的一个严重误区：越来越重视检验指标/数字，而忽视患者的实际感受。这一现象在医生和患者中都普遍存在。
那么，在临床实践中，究竟是检验数据重要？还是患者的症状感受更重要？为此《医师报》的黄老师给我提了几个问题让我回答：
1、您认为在临床实践中，检验数据和患者的主观感受哪个更重要？为什么？
2、在您的临床实践中，主要通过哪些方法来进行疾病的诊断？
3、您如何看待检验指标/数字对于疾病诊疗的作用？
4、在您接触的患者中，是否存在过度关注检验指标/数字的患者？此类患者具有怎样的特点？
5、您如何看待“少关注化验，多问患者”这一建议？您认为医生应如何回归临床，更贴近患者需求？
下面我就从临床医生的角度对五个问题谈一下看法。
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▌1、您认为在临床实践中，检验数据和患者的主观感受哪个更重要？为什么？
对于这个问题先要搞清楚在病人和医生眼里什么是疾病？显然病人眼里的病很简单，那就是感受到了身体的不适，短时间不能缓解，需要去看医生。而医生眼里的病就比较复杂，如果精准一点说，就是身体在外在因素或内在因素影响下，体内细胞发生了病理生理改变，进而导致组织和器官出现了功能异常。所以医生眼里的疾病很多是微观的，病人眼里的病更多是宏观的。
如果从生物学的角度理解疾病，检验数据重要；如果从人的角度认识疾病，病人的主观感受重要。要是让我这位临床医生二选一的话，我认为主观感受更重要。虽然机体的病理生理改变在前，但身体具有很好的调节能力和自我修复能力，小病会被消灭在萌芽中。症状是病人的感受，谁得病谁难受，有症状就一定有原因，可以是病理的，也可以是心理，它们对医生都有意义。
▌2、在您的临床实践中，主要通过哪些方法来进行疾病的诊断？
每一位医生的临床实践都是从病史开始，也就是病人主诉的症状。不同的症状对应不同的疾病，同一个症状也可以在不同疾病出现，可以说没有症状就没有疾病的诊断。有些疾病的症状非常特异，如阑尾炎常常有转移性右下腹痛；心肌梗塞常有压榨样胸痛；十二指肠溃疡常有饥饿性疼痛，进食后减轻的表现。所以要想短平快诊断疾病，就一定在问诊病史上下功夫。其次针对症状进行规范详细的体格检查，通过医生的一双手，听诊器，不出诊室就可以把许多疾病诊断清楚。
对一位呼吸困难的病人，双肺听到哮鸣音就可以考虑支气管哮喘；对一位腹痛、腹胀的病人，查体发现腹部膨隆，肠鸣音消失，就要高度怀疑肠梗阻的诊断。大约50%以上的病例应当能够从病史得到初步诊断和诊断线索。有人估计，单纯通过体征得到诊断的病有30%，单纯通过化验检查（包括现代一些很完备的检查）得到诊断的不过20%。
当然在采集完病史和体格检查以后，对一些不能明确诊断的疾病，可以针对性地选择必要的实验性和影像学的检查。张孝骞曾经在漫谈临床思维中讲到：我们使用实验室诊断，应该有目的性，有针对性，不能像撒网一样做。单独靠一个或几个实验性检查做出特异性的诊断，这种机会不多（不过20%）。所以临床诊病要靠病史，查体以及有目的性的实验检查。
▌3、您如何看待检验指标/数字对于疾病诊疗的作用？
随着医学科技的发展，检验科和影像科都越做越大，设备越来越高大上，通过检验可检测的指标项目越来越广，数值越来越敏感；影像可以把身体做到360度无死角，也可以发现更微小的病灶。这些确实为疾病的诊断带来了不少的获益，但同时也给临床诊断疾病带来更多的纠结。
许多临床医生慢慢把从病史和查体带来的一手材料，让给了检验指标/数字，一切诊断机器说了算，医生丧失了临床思维能力；过于敏感的指标有时与疾病相差十万八千里，但疾病却不得不被指标所绑架，进而扩大诊断，过度治疗；指标/数字虽是客观的，但也会说谎，不加分析的全盘接受，结果就是误诊误治。所以对于检验指标/数字在临床的运用，永远是临床的症状，体征是第一位的，虽然会有主观因素，但却起主导作用。
充分解读检验指标/数字的临床价值，特别是它的局限性，检验指标/数字服务于临床，而不是相反。检验指标/数字要经过时间的考验，没有在临床摔打过的检验指标/数字，没有临床大数据的支撑，宁可放弃。传统的检验指标/数字不要认为过时，轻易否定，存在就是合理的，老树照样可以结新花。
▌4、在您接触的患者中，是否存在过度关注检验指标/数字的患者？此类患者具有怎样的特点？
当然不管是病人，还是熟悉的朋友都有过度关注检验指标/数字的，毕竟没有人喜欢得病，而且他们对医学的知识缺乏了解，不论是理性知识，还是临床经验。而数字非常直观，又有正常区间，很容易给出结论。
一个朋友查体发现血钙超过了正常值一点，就非常紧张，又是查书，又是问周围的医生朋友，去年查血钙还正常，今年怎么就高了？有事没事？需要怎么治疗？
要说这类的病人有什么特点？不好一概而论，但首先这类病人对自己的身体是很在意的，也是比较敏感的；其次对检验指标/数字是充分信任的；再一个就是对医学知识了解是不多的；当然还有就是在病中治疗，对治疗结果有着更多的期盼。总之对检验指标/数字的过度关注也是人性的一种使然，就是对好消息的渴求，对坏消息的排斥。
▌5、您如何看待“少关注化验，多问患者”这一建议？您认为医生应如何回归临床，更贴近患者需求？
实际这是两个问题，先回答第一个问题。Robin Colgrove教授在《但我的白细胞计数……》的文章写到：我看来，这种趋势在很大程度上是由量化谬误驱动的，即人类往往过于重视易于测量的因素，同时不够重视更为复杂且难以量化的变量。这种倾向导致医生和患者都痴迷于‘白细胞增多’这种清晰、客观但非常不具有特异性的评估，而忽视了看似模糊，但却信息量巨大的主观印象，例如患者、家属和临床治疗团队感受到或看到的疾病严重程度。”所以化验只是疾病部分的反映，它的着眼点是生物学层面，而真正主导疾病发生发展的是人本身，人这个主体有生物学的一面，也有心理精神的一面，它们交织在一起构成了疾病的千变万化。而看的见摸得着的量化指标既不特异，也不全面，也许与疾病相关，也许与疾病无关，更不能对人的心理和精神作出预判。
作为一名临床医生，如果没有对病人病史和体征全面资料的掌握，没有用病生理学知识解读病人临床蛛丝马迹症状的基本功，没有在病人堆里摸爬滚打锻炼出来的敏锐的临床眼光，没有站在全人大视角下从躯体到心理分析疾病发生发展的动态思维，再多的化验指标也只是在临床诊断上凑个热闹，看似轰轰烈烈，其实是走过场。看似“少关注化验，多问患者”有些否定客观，量化的检查在疾病诊断的价值，实际它是传递给临床医生一个简单，真实，有意义的信息：疾病由得病的人做主。
如果临床医生一致认同疾病由得病的人做主，而不是看各种数据的脸色，那么在回答医生应如何回归临床，更贴近患者需求就容易多了。病人与医生发生连接，目的很直接，病人是因各种不适来见医生，一是希望医生对不适作出回应，二是解决不适，三是对各种围绕疾病的困惑得到医生的重视，四是在就医过程中在医生的帮助下，情绪是可控的。
这样一看，疾病虽是主导，但感受好与不好都与病人相关。如果医生一味地用数据来与病人发生联系，先不说是不是能解决疾病的问题，首先病人一不懂数据，二感受不到医生的人情味，其结果就是病人的被忽视，被冷落，也许还有不尊重。反之有的放矢，合理地运用检验数据，医生把更多的经历用到临床，贴近患者，察言观色，情感互动，获取临床的一手资料，不仅对疾病的诊断，还是对病人的就医感受，都会有很大的不同。
Robin Colgrove教授说：作为人类，我们的优势是拥有由大量细胞构成的大脑，它专司收集、分析和传达信息。我还是更愿意首先利用这个网络，尽管它给出的信息可能模糊而且非定量，但试图在日常诊断工作中弄清楚急性感染的细微之处时，我觉得最有效的第一步是简单问一句：“你感觉怎么样？”
随着医学科技的强势发展，越来越多的数据会被应用的临床工作中，但病人在临床中获得好的就医感受的需求永远不会变。病人就是病人，独一无二，数据在独一无二的人面前，推演不出公式来，也就不会有绝对的胜算。临床既要解决疾病的问题，也不能对病人的感受无动于衷，更何况病人好的感受还会为医患带来更和谐的关系，进而为疾病的诊断带来更有价值的信息。所以回到文章的主题：检验数据重要还是患者感受重要？在数与人面前，毫无疑问要选择人。
