这是一篇命题作文，如果从题目的先后顺序来说，它涉及了叙事医学、急诊临床和伦理三方面的内容。许多人也许以为医生的职业就是诊病治病，包括我们这些做医生的人当初入行时也是这么认为。可医学的种种局限让医生的诊病治病过程并不是一帆风顺：

其一，医学不是纯科学，如果完全照章办事，按着科学思路走，一定会水土不服。

其二，人类对疾病的认识总是落后半拍，甚至有时两眼一抹黑，所以疾病和治疗永远没有想象的那么好。

其三，只要是有病理改变的疾病，总要给身体留下不同程度的痕迹，没有任何治疗方法保证让身体复原，达到完好如初。

其四，对于急危重症的救治，不管有多么好的仪器设备和多么强的医疗团队，结果都不是事先可以预期的，而且成功只是概率事件。

其五，病发生在人身上，人的精神，情感，认知会左右疾病的发生发展，医生也是人，所以医生的价值取向也会不自觉地在病人身上展露出来。

由此可见，医学不是就病说病，而是就人说病。只要有了人的参与，医学技术就不再是唯一的举足轻重。德道、关系、情感在更多的时候决定了医学的走向。伦理是指在处理人与人、人与社会相互关系时应遵循的道理和准则。通俗一点说就是做人的道理，包括人的情感、意志、人生观和价值观等方面。医学是医患之间面对病痛，面对生死发生在医院这个特殊场合人与人、人与技术，人与生死，人与道德律等方方面面的碰撞，可以说医学的每一步走都有道德在场，也就是医学伦理。医学不是仅有技术。

作为一名急诊医生对于看得见摸得着的临床工作并不陌生，只要肯吃苦，肯钻研在技术上有所突破也非难事。当今随着医学科技的发展，急诊医学不仅在理念和技术上都有了长足的进步，心肺复苏综合体系化的救治，脓毒症临床与基础科研的紧密衔接，绿色通道MDT一体化的协同发展，特别是在急诊硬件实力配置和应用上已今非昔比。但也不能不看到在这些喜人的技术与疾病对决的背后，还存在着不少道德层面的伦理困境。

一、缺少信任关系。由于急诊疾病都是突如其来，病人对疾病治疗的预期值高，总想找一位信任的医生才放心。信任首先是通过情感的连接，但有些急诊医生由于各方面的原因，目光只在技术，在情感上的沟通只是三言片语。没有信任，也就没有好的依从性。

二、治疗获益的两难抉择。急诊的疾病涉及急危重症的多，有些可以在救治中获益，有些救治会给病人带来更大的痛苦。如果医生只是一味行使治病的职责，看似也无可厚非，但对病人和家属可不是一个好的消息。

三、放手的纠结。人走向死亡是绝对概率，现代医学技术在与疾病的较量中都会败下阵来，如癌症晚期，老年多器官衰竭等。放手是人道，不放手就是痛苦。

四、三六九等的病人。疾病的同一性无可厚非，但同一个疾病在不同人身上出现的时候，就有了独一性的病人，病人的独一性受到了文化，教育，宗教，经济方方面面的影响，进而有了病人不同的脾气秉性。也正是这些不同脾气秉性的病人，也让医生有了愿意管的病人与不愿意管的病人之分。

五、眼里只有病，没有人。在生物医学模式下，医生眼里只有病和技术，客观讲，纯技术的事省心，一旦涉及情感，费时费心。但疾病是无法从人的身上剥离下来的，病人是病痛缠身，既需要解除躯体的痛苦，更需要医生的抚慰，尽快走出心里的阴霾。

六、只有最好，没有看到最适。在抢救病人的时候，医生经常听到病人和家属说的一句话：给我用做好的药。病人和家属眼里的最好就是在价格上的最贵。先不说最贵的药是不是一定能治好病人的病，但最贵如果让病人倾家荡产，是不是医生也要义无反顾的选择？在今天的医学背景下，治疗方法和途径可以不止一个，适合是病人的最终需求。

七、父权式的做主。自古希腊希波克拉底时代以来，几乎都是医生在医疗行为中做决定。医生拥有如父亲般的权威与知识，他们为病人着想、承受病人的担忧与责任，就像父亲在照顾孩子一样。患者可以放心地接受医生的各种处置，因为他们知道医生所做的一切是真心为了他们。这时父权式做主没有贬义的含义。随着医学科学的发展，医学的定位很快地从原本的诊断科学变成治疗科学。握有权威，再加上医学新知推波助澜，医生科学家开始把脑筋动到病人身上，把病人当作活体实验室，他们可以完全不告知病人，便开始在病人身上测试各种理论。这些医生科学家的工作重心不再是听诊器另一端的病人，而是为了追求知识，不惜牺牲现有病人，寄希望于此为未来的病人带来获益。这时父权式做主就有了贬义的含义。

八、撒手不管的决断。20世纪70年代，由于病人的努力，医疗不再是医者独大，病人对各种医疗行为有了知情权，并且参与到决定权中。但如果把专业的医疗处置都大撒把交给病人，显然这不是患者赋权的目的。

九、真话假话犹豫不决。医疗行为有许多事情对病人不是好消息，包括诊断、治疗、预后、花销等，实话实说，有时会影响病人的情绪，善意的谎言，有时会影响病人对疾病的判断，留下终生的遗憾。假话该不该说？怎么说？什么时候说？一定要有明确的答案。

十、忽视病人的隐私。病人既有身体的隐私，也有得病的隐私，可能这些隐私从专业的角度对医生都习以为常，在病人眼里这些就是心理上的遮羞布，轻则难为情，重则生不如死。

以上种种伦理困境，给急诊临床的救治带来了诸多的不确定性，很难让医生和患者敞开彼此的内心接纳本是在同一战壕共同面对疾病挑战的队友；病人的无奈、无助、孤独，不被关注，让本来就痛苦万分的疾病雪上加霜；医生也不能在赢得患者信任的基础上放手一搏，为病人带来最大的希望和生机。所以临床医学一旦陷入到伦理困境的纠结中，就是如临深渊，如履薄冰。再好的临床技能也不会得到游刃有余的发挥，再好的临床经验也得不到淋漓尽致的展示，最后让医患双方在这场没有硝烟的战斗中都折磨的伤痕累累。

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叙事医学是用叙事能力来实践的医学，而叙事能力是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于医生在医疗活动中提升对病人的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思。叙事医学不是在展示医学技术的无所不能，叙事医学的着眼点是在关注疾病故事背后医患双方彼此之间的关系，也就是一个主体进入到另一个主体、两者共同构建的主体间性，相互映照彼此的目标、希望、渴求、恐惧、并彼此关心、信任，为对方带来勇气。所以叙事医学是根植于个体的独特性、信仰的特殊性、真理的相对性。这些不唯科学马首是瞻的举措，是充分意识到人类生命中的意义不是来自于既定的规则，而是来自鲜活的、厚重的个人经历、情境、视角、文化、时间，它们决定了什么是好，什么是对。不得不说，叙事医学通过文学研究和叙事能力，使伦理学和医学很难开展的工作找到了可化解的工具。 

一、叙事医学提升医患的信任关系。信任首先要来自于对对方的关注，可以说叙事医学的三要素：关注、再现、归属，是提升医患关系的最好体现。关注就是把自己礼物，并且除了关注之外不求回报。“对于受苦受难的客人，主人的欢迎就是见面时承诺的安慰。”病人对医疗技术知之甚少，但病人对医生的信任需求从不会缺少，医患之间信任关系的建立始于真诚的问候，平等的交流，体贴入微的关心。所以“医患关系需要一种环境，在此，不同的文化价值得以表达并受到尊重，不同的语言和交流得以认识并能沟通，传统上被剥夺权利的患者以及家属的声音得以倾听。”

二、叙事医学中人的价值。得病的是人，人会权衡方方面面的信息，如果仅从疾病的得失作为医疗的重心，一定会在某一方面伤害病人的利益。任何医学的救治从效果上没有十全十美，在病人的心理预期上也不会总令人满意，在医疗花费上也不会尽善尽美。所以医学自始至终都会做一件事－权衡利弊，权衡利弊的结果就是要始终把病人的整体获益放在第一位。医生要站在人的角度考虑病，这是躯体的，考虑痛，这是心理的。叙事的视角让医生有了对病痛的大局观，换位思考，同理心，使医生就不会在看病上一厢情愿。

三、放手是叙事医学的升华版。死亡对于每一个人都是绝对概率，如果把死亡作为疾病的最终节点，那么在医疗技术与疾病的对决中，疾病永远笑到最后。每一个人的生命都是宇宙间的匆匆过客，人的价值不在活长活短，而在于活出自己满意的生命质量。所以医生的价值不是让病人怎么活的长，医生的价值是与病人形成叙事医学强调的同理心，从病人的角度出发，在医学不能保证病人的生存质量的时候，该放手时就放手。放手与积极救治不相悖，都是尊重生命价值的一种体现，而且是生命理念的一种升华。

四、叙事医学中的人与人相处。虽然叙事医学强调人的独特性和唯一性，但不是让医生带上有色眼镜从情感上区别对待病人。叙事医学的四个关系，其中医生与病人的关系，就是让医生处理好与每一位病人在情感关系上的连接。如果医学不能真正并自觉地理解病人所经受的痛苦，进而陪伴其左右，这样的医学也许可以实现其技术目标，但却是空洞的医学，最多也就是半吊子医学。

五、尊重病人的自主权。只有当一个人生病时，他才会去思索生命的价值，才会去抉择哪些人际关系是重要的，才会意识到生命的终结将带来怎么的恐惧或安慰。尽管身体是物质的，其信息的传达却是通过各种表现来进行的，而这些表现是通过感觉以及赋予感觉的各种意义来表达。虽然病人不懂技术，但病人身临其境的感受又是懂技术的人所理解不了的。双方的纠结互相撕扯，有时以医生作为最终的话语权，有时医生不情愿地放弃话语权。医生的话语权是以技术为主导，病人的话语权是以内心感受为主导。看似病人的话语权缺乏理性，可恰恰它是生命的本真和意义所在。所以尊重病人的话语权，就是给医生行使有效的技术一个良性的促进，是双赢的结果。

六、在叙事视角下与人为本的沟通。如果医生能认识到医学是一种回应他人痛苦的努力。那么叙事医学可以保证在任何语言环境和任何地点，医生与病人相遇时使他们可以全面地认识病人并尊重他们的悲痛。只有当医生在某种程度上理解了病人的经历，医疗照护才能在谦卑、信任和尊重中进行。这时医生的倾听，交流不是在流于形式，而是让其在病人的经历中得到启发，从而能够更准确地为病人提供诊断和治疗。

七、叙事能力协调医患平等关系。一直以来病人被认为是弱势一方，常常有求医看病之说，使得医生在医患双方关系上，有了更多的主动性，随意性，甚至因为各种原因对病人的隐私也常常忽视，病人在原有病痛的基础上，又多了难为情。实际就医学这个职业来说，是因为有了病人才成就了医生，它们是共生共患关系，也就是彼此平等关系。培养医生的叙事能力就会做所有见证痛苦的人都会做的一件事——认识到这份痛苦，感知它、回应它，并与经受痛苦的人一起经历它——不论这种痛苦发生在家庭里、朋友间、大街上还是医院里。平等成就和谐，和谐成就心往一处想，劲往一处使。 

医学关注的是人，有人就会有关系，有关系就有伦理。伦理是道德的底线，在医患这种病痛和生死的特殊关系中，道德的底线也要形同法律的底线，不可逾越。所以不管是在急诊，还是在其他医疗行为中，出现了临床与伦理的困境，一定不能听之任之。叙事医学的出现可以回答针对医学实践的很多指责——没有人情味、碎片化、冷漠、唯医学利益之上、缺乏社会责任感，等等。叙事医学不仅勾勒了理想的医疗卫生蓝图，而且提供了实用的方法来实现这一理想。所以叙事医学对于那些在临床伦理困境中的行为，无疑有了更切实可行的抓手。作为一名急诊医生既要在医学技术上精益求精，又要在在叙事医学素养和能力上精心打磨，这样才能让每一位病人真正从内心感受到尊重、平等、关爱和病人利益最大化。