在许多人看来医生的本领在治病，也就是动手能力，实际不然，医生如果没有对病人症状、体征的追踪和密切动态观察，没有对临床发现的蛛丝马迹一个缜密的临床思维，没有对各种临床成功的案例和失败的案例刨根问底的分析和总结，再好的动手能力也只是一个摆设，解决不了真正的临床实际问题。临床疾病的复杂性，就在于疾病不按规矩出牌，一个病人一个样，每个病人都有各自独特的故事，既无法重复，也无法仿造。如果临床的技术可以用动手能力来衡量，那么对于临床医生真正实力的评价，也就是以临床思维为主导的，观察疾病，总结疾病的能力，它的最终诠释的落脚点就是病历的书写。
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病历最早进入医学还要追踪到公元6世纪，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。汉初著名的内科医生淳于意，应该是中国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到，这样做对于诊断和治疗都有益处，淳于意把这种记录称为“诊籍”。在6世纪的希腊病历还只是作为病人就诊的记录，而在汉朝初期的中国病历已经在诊断和治疗疾病上发挥了作用。当然现在病历的意义已成为一名合格的临床医生入门的门槛，它直接体现的就是临床医生的思维能力和临床医疗质量的高低。
临床病历的书写对于每一位想成为临床医生的人都有着举足轻重的意义。想必每位医生都知道，在自己会看病之前，先进行了如何写病历的学习。病历记载了病人的发病经过，包括发病的诱因，不适的表现，以及伴随症状，既往健康情况。一份合格的病历就是一个病人的发病史料，从中了解病人在疾病中的各种主观和客观的表现，读出写病历医生的临床思维，同时每一份病历都为日后临床研究和临床证据做一个回顾性的准备。所以书写病历是临床医生的童子功，不努力打好这个童子功，做医生的底气就不会足，有朝一日想成为大医生的地基就不够牢。即使稀里糊涂成为了医生，由于写病历的童子功不够，一定会在行医路上走的磕磕碰碰，最后使得临床能力和临床质量都无从保证。
当然写病历不仅是医生的个人行为，它也直接与医院的整体医疗质量密切相关。医院是治病救人的场所，人命关天不允许从事这个行业的人有任何闪失和失误。可医学不是纯科学，临床见到的疾病许多时候没有一定之规，每一位医生的学识、能力和经验的高低和老道就成了医院在病人眼里是强是弱的方向标。但医学是职业，不是几个人的行为，一个医院，一个科室的强与弱也不是靠几个人就可以支撑起来的。一人红红一点，大家红红一片，医学是团队行为，医院的医疗质量取决于医务人员的均质化水平。要想保证医疗质量均质化，就要有制度来规范，所以为医务人员量身打造的医疗行业中的核心制度，就成了规范医务人员均质化发展的必要手段。不管医院的规模大小，硬件设施配置的如何，医务人员来自哪里，目前已有的医疗行为的十八项核心制度是人人必须要遵守的准则。在十八项核心制度中，除了专门的病历管理制度外，有一半以上的制度都是直接在病历中反映出来的，包括：首诊负责制，三级查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，急危重症病人抢救制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，危急值报告制度，手术分级管理制度，临床用血审核制度等，这就不难看出，医院要规范医疗质量的管理，无疑对书写病历大张旗鼓的严格要求是一个必不可少的抓手。
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虽说写病历已成为医生的常规动作，从做医学生时起就学习着写病历，可要想把病历写好，既培养了临床思维，又把医疗质量提升到一个高度，却不是一件容易的事。特别对那些初出茅庐的医生在写病历的时候都会遇到这样或那样的烦恼，如：见了病人不知道问什么，前言不搭后语，说话吞吞吐吐；再有就是无法把问的内容和病人说的有机连贯起来，写出的病历不如小学生的作文，不但别人看了一头雾水，连自己看了都不知道写的是什么；还有最重要的就是写的病历千篇一律，既没有重点，也没有特点，如果张冠李戴，也很难让人识别出来。当然万事开头难，对大多数医生，只要明白书写病历的意义，肯用功，肯用脑，肯于接近病人获得一手资料，加上有临床经验和富于临床思维医生的指点，很快就会进入到写病历的良性状态中。当然临床也会看到有些医生，当医生时间不短了，可病历的书写很难让人恭维，既看不到与年资相称的临床思维，而且从基本的病历格式和内容上也是漏洞百出，也许这些医生真没把书写好病历作为临床医生的第一课，这真是做医生的大忌。
病历的重要性从医学生阶段就被反复强调，即使在医学院校做学生期间还没有感受到病历的重要性，那么进入到临床阶段不论从医生的培养到医院对于医疗质量的管理，病历的书写都是至关重要，不可或缺。人们常说，北京协和医院有“三宝”：病案、教授、图书馆。正因为有了这“三宝”，才使得北京协和医院成为医学大师的摇篮，人才辈出，薪火相传。可以说病历成就了货真价实的医生，也促进了医院高质量的发展。那为什么病历的书写在今天还是许多医生跨不过去的坎，医疗质量受到病历质量的羁绊，使得医院的进步还是举步维艰。病历书写难在哪里？
一、童子功培养不到位。刚才说到病历的书写是医生的童子功，也就是在做医学生到住院医阶段就没有系统地，规范地，严格地对病历的书写进行训练，没有对病历的重要性达到空前认知的高度。病历书写的基本功，不能说后天就不可以弥补，但矫正起来是要花一番大功夫的。这很难说是医生个人的问题，也许与当初学校，带教老师重视度不够有关。
二、对病历的重要性缺乏认知。随着医疗科技的发展，在医生眼里诊治治病还是靠技术，越来越多的检查设备，让医生很少用脑去分析疾病，研究治疗效果的好与坏，满脑子就是高大上的技术的使用。病历在这些人眼里就是一个流水账的记录，没有认识到它反映的是临床思维和临床高质量提升的跳板。所以与其花时间认认真真写病历，还不如多学一些看得见，摸得着的技术。以为技术就是医生最终的谋生之道。
三、在临床工作中顾此失彼。作为年轻医生，面临工作压力，科研压力，教学压力。如果不能分清彼此的权重关系，首先影响的是病历。一份蜻蜓点水，没有任何临床思维可言的病历也是病历，一份花了时间融入缜密思考的病历也是病历。但孰轻孰重，确实影响了一些不智慧的医生。病历内容能少写就不多写，能拖延多长时间就多长时间。好像写病历不是医生分内的事。
四、责任心的淡化。病历不仅指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，而且一份病历在某种程度反映了医生对这门职业和对所管的病人关注度和责任心。字迹潦草，书写简单，没有顺序，错别字层出不穷，张冠李戴，即使没有见到医生本人，单看病历也就八九不离十对医生的责任心一清二楚了。
五、舍不得吃苦。写一份好的病历需要时间，需要用脑，需要查各种资料，无疑会搭进休息，错过娱乐。写病历是所有医疗行为中最苦的差事之一，特别书写病历的能力的提升需要一个时间，它是一个润物细无声的过程，而且是一个自觉行为。没有苦中有乐，其乐无穷的心态，很难成就在病历质量上会有所突破。
六、功利思想作怪。在有些医生眼里看不到病历能给病人的救治带来实质上的获益， 而如果把技术用的游刃有余，让外行人一眼就能看出医生的“真本事”，何乐而不为。所以写病历能省就省，甚至找别人代笔。写的少，写的不用功，对病历的思考就少，那也就很难会在病历书写上有所作为。
七、侥幸心理。有些医生认识到病历的重要性，书写病历的能力也不差，只是缺乏把病历奉为圭臬的恒心，在心情好的时候就对病历上心一些，心情不佳的时候，就放自己一马。病历毕竟不是人人都能看得到，偷一会懒，应付一下差事，谁就一定会发现呢？但凡事都相信一分耕耘一分收获，侥幸是事业精进的拦路虎。
八、医院对病历质量的漠视。本来写好病历是医生的主动行为，但人是有惰性的，一旦对病历质量没有监督，放任自流，本来可以在病历上作出一番成绩的医生，也许就随遇而安了。所以对于病历质量的保证光靠医生自己是不够的，病历的每一部分都是医院规矩，细节和管理的具体反映。医院对病历质量的投入有多少，收到的回报就会有多少。
不难看出导致写病历难或病历质量不高的原因，既有主观因素，也有客观因素。本来作为医生写好病历是基本功，是最起码的职业要求，不应该再受客观因素的左右。但因为方方面面的因素影响，那些看似理所当然要做的事，也需要一些规则，一些指令，甚至是一些强迫惩罚手段。病历不直接看病，可医生看病的质量高低与病历相关，病历的分析，病历的复盘，病历的管控，也许就给了病人更多生的机会。如何提高病历的内涵质量？不仅是医生的思考，也是医院管理者不可回避的责任。
一、准确把握病历的基本内涵。病历的基本内涵十二个字：客观、真实、准确、及时、完整、规范。任何一份有质量的病历都要围绕这十二个字而写，缺一不可。医生写完病历后要看一下是否符合这十二个字；管理者在评价病历质量的时候，也要以这十二个字为标准。就拿及时来说，包括了大病历书写的及时性，抢救病历书写的及时性，术前病历讨论的及时性，死亡病历讨论的及时性，危急值记录和反馈的及时性等。及时是对危重症病人救治的主要保证，也直接关系到医疗质量的高与低。所以病历内涵凸显的不单单是医生的记录和思考，更是医院医疗质量的一把尺。
二、加强病历书写的培训。虽说写病历是当医学生时的基本功，但这个基本功的均质性不高，可以说任何医院不管大还是小，公立还是民营，医生在病历的书写水平上都参差不齐，这就需要反复培训。病历书写不仅只是按格式完成记录，它更注重临床思维的培养。病历培训的老师一部分是病案部门的人，着重在格式上下功夫，包括主诉、现病史写什么，查体的顺序，把什么列入诊断等；另一部分，也是不可或缺的部分就是由临床优秀的医生来培训，病历反映了临床思维，而临床思维决定了病历质量的内涵，这些内容可以从医生书写大病历时的病历特点，诊断依据，鉴别诊断中去体现，同时医生在病程记录，危急值的解读，三级医师查房意见，疑难病例讨论和死亡病例讨论意见中不记流水账，结合临床经验，既往文献，相关指南深入学习和思考，也都是锻炼医生临床思维的最好方式。记住：看一份有质量的病历，比做一项技术操作更能确认医生的临床工作能力，也更能评价医院和科室在医疗质量上所下的功夫。
三、加大病历的检查力度。组织病案专家和临床专家定期对医生的病历进行检查，特别是在病历的内容上不要马虎，病程记录是不是日复一日的重复，三级查房意见是不是老生常谈，术前讨论是不是客观、全面、以病人为中心，疑难病例讨论是不是有真知灼见，死亡病例讨论是不是敢于剖析不足，找出差距。检查病历的目的就是对存在的问题逐一分析，找出原因，对共性的问题继续加强全员培训，对个性的问题，提出整改措施，反馈到科室和当事人。最后回头看，看看经过整改是不是落到了实处。发现问题就为了解决问题，不走过场，只看结果。病历检查就是对医院临床科室医疗质量的动态管理，病历质量有问题，医疗质量一定不会过硬。
四、定期开展疑难病例和死亡病例研讨会。针对疑难病例和死亡病例要下功夫，不仅是相应科室讨论，要扩及到多学科或学会。这种讨论不仅是在提高病历的书写质量，避免没有内容，形式单一的描述，而且在讨论中畅所欲言，提高医生的临床思维能力。疑难病例和死亡病例讨论不要怕揭短，不要捂着盖着，在这些病例中最能体现临床思维的真知灼见。在死亡病例讨论中，可以对死亡原因，死亡诊断，治疗措施，抢救方法进行详实分析，对涉及医院核心制度落实，风险管理和抢救能力要进行客观评价，对可避免死亡和不可避免死亡提出整改建议，同时也反思该放手时就放手，还是想尽一切办法不放弃，哪些会给病人带来更大获益的伦理思考。所以这些病例研讨会，不仅使医生在临床能力上，也在人文情怀上都会学到很多，当然医院也会收获在医疗质量上的改进。
五、以病历为主导的演讲比赛。比赛的目的可以提高医生对病历的关注度，营造医院对病历质量的重视，也是通过比赛树立好的医生标杆，不仅医生要在技术上精益求精，更要在病历的临床思维中大放异彩。比赛不是最终目的，目的是让医院充分认识到高质量的病历是医院高质量、可持续发展的重要一环。让医生认识到，技术是需要临床思维的引导。
六、复盘医疗纠纷病例。出现医疗纠纷的原因很多，除了流程，服务态度，大部分都与医疗质量有关，说到医疗质量往往都会牵扯上病历。大多数复盘的纠纷病例，都会有这样或那样的瑕疵或问题。发现问题，解决问题，问题可以有第一次，但不应该有第二次。所以对每一份纠纷病例都不能小觑，病例的瑕疵就是纠纷的导火索，举一反三，从医院，到科室，再到医生，都应该从中吸取教训。
七、加强对临床病历质控负责人的培训。医院要在各临床科室建立病历质控小组，科主任作为组长负责全面管理。并指定有一定年资的医生作为实际负责人对科室的病历质量进行检查。医院的病案管理部门要定期对科室病历质控负责人进行培训，听取反馈意见，第一时间对有关病历质量提供建设性意见。
八、病案管理科室定期对病历质量进行评定。病案管理科室要每月抽查各个临床科室的病案，按照甲乙丙级对病历作出评估，对丙级病历的科室通知科主任，并对相关人员进行处罚，同时进行病历书写质量的培训。病历质量要想达到人人均质化，就不要放过任何一个人。这关乎着医生职业生涯，也关乎着医院和科室的医疗质量。
“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。提高病历的内涵质量虽然没有一条放之四海而皆准的真理，但只要医生保有一颗对医学的初心，对医学事业的责任心，在医院营造的以医疗质量保证医疗服务的大环境下，就一定会有利益于病历内涵质量的改善。
