渔歌医疗转诊平台在对基层医生转诊数据进行分析时，发现一个普遍的问题，一些基层医生“初步诊断”填写不是很规范，比如“迷糊”、“上感”等诊断用语时常出现，常把症状当做临床诊断的医生不在少数，甚至大医院的医生在书写诊断书的时候也很容易出现。
实际上临床诊断是有严格的规定，在医院系统中，会有国际疾病分类标准编码[ICD-10]来进行规范。条件所限，我们也要尽量严谨措辞，不仅对患者负责也是对自己负责，因为稍加不慎可能会引发不必要的医患纠纷。
图片来源：摄图网
下面这个例子摘自：《中国基层医药》 1995年S1期 安徽利辛卫校 张瑞云
还望各位医生拨冗垂阅。
笔者在基层医院工作时，遇到一起因某医生在诊断不明前说话不慎引起的一起医疗纠纷，现予以披露，请同行引以为鉴。
1989年初冬，一天傍晚，病房收治一名青年女性患者，当班医生接诊检查后，未见明显出血热体症，让其住院观察治疗。当患者家属询问患者患的是啥病时，某医生随意回答说“像是感冒”，便予以收住院治疗。
后半夜，患者病情突变，天刚亮，某医生便请院方组织会诊，经会诊后确诊为“出血热（少尿期）”予以积极救治，下午患者病情继续恶化，经抢救无效于夜间11时死亡。
天亮后，患者家属以某医生误诊，将出血热当作感冒治疗而患者死亡为由，来了几十个人大闹医院，扬言要某医生抵命，要求院方赔偿经济损失，一时间闹得医院无法正常工作。后经当地区委会同县卫生局、公安局协同调查，结论是某医生接诊病人后所用药物均不违背出血热早期用药原则，患者死亡原因是就诊前在家已发热3天，自购发汗药服用，且家庭农活较重延误就诊时间而造成。某医生应负诊断不明前说话不严谨的责任。至此，这场纠纷才结束。
按常理，这场纠纷是不应该发生的。但是由于患者死亡，家属痛苦之中抓住某医生说话不慎的空子，大作文章，酿成这起纠纷。
它告诫我们，作为一个基层医务工作者，除了要具备熟练的业务知识和操作技能外，还必须有严谨的治学态度，对医学用语的运用要贴切、恰当，决不能用模棱两可、不负责任的话打发病人，要有高度的责任感和认真负责的精神。只有这样，才能避免不该发生的事情发生。
如何规范临床诊断？
诊断书写要将所有诊断依重要性详细列出，并且包括过去重要现在未愈或相关的疾病。
1、诊断书写要规范，要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体、避免出现笼统的诊断。
诊断举例1：
慢性支气管炎急性发作期
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
室性期前收缩
呼吸衰竭Ⅱ型
肺性脑病
龋齿
2、些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应根据临床资料的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。
诊断举例2：
发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。
黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。
对“待诊”患者提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。
