今年4月，来自浙江金华的孙先生在广西医科大学第二附属医院进行治疗湿疹，本来就很普通的病症，但医生在给孙先生开药的时候，将其中一剂药错写为“每日服三次，一次20片，饭后服用。”此药片的说明书显示的用法用量为：“每日三次，一次2~3片”。
孙先生从医院拿到药后，回家服药的前三天，每天超量服下60片此药剂。前两天孙先生本没有感到异常，但就在孙先生服药的第三天，孙先生感觉身体不适，身体出现多处浮肿等病症，最终只能休假进院治疗。孙先生进入ICU经过20多天的抢救，才终于脱离危险，终于从病危转普通病房，但不幸的是孙先生及其家人被告知其性功能已经完全丧失。
目前，患者与院方尚未达成和解，患者孙先生及家人准备诉诸法律。
北京大学第一医院风湿免疫科副主任医师李光韬表示：“这件事情最大的可能就是因为信息系统中默认单位为片，医生在选择时将剂量写成了20毫克，但因为系统默认为片，所以打出来的处方变成了20片。事后没有仔细核对，直接签署处方，患者拿处方到药房拿药，药剂人员也没有认真核对，就这样一张错误的处方就出来了。”
正常情况下，医院的处方系统都应该出现风险提示，进行限制。同时，药房药师也应该对处方加以核对（四查十对），对于有配伍禁忌或超剂量的处方，也应该会拒绝调配，避免出现此问题。
雷公藤多苷片的主要成分是从中草药雷公藤中提取的雷公藤多苷，可以用来治疗类风湿关节炎以及系统性红斑狼疮等疾病，有消炎、镇痛以及控制疾病发展的作用，皮肤科也经常会选择用来治疗皮疹。
医生开错的处方
雷公藤多苷副作用也是比较明显，对于肝肾、性腺影响较大，尤其是对性腺的影响较大，育龄期的女性使用雷公藤多苷易出现月经紊乱、闭经等副作用。
糖尿病这样慢性病也是肝肾功能不全的常见原因之一，所以像孙先生这样的糖尿病患者应该格外谨慎使用雷公藤多苷片这类有肝肾风险的药物。
我们临床医师和药学工作者在工作中应该耐心、细心、谨慎用药、严守操作规程、严格处方调配过程，避免此类事件的发生。
渔歌医疗综合整理健康时报、腾讯新闻、医学猫
