来源：国家医疗保障局

整理：渔歌医疗


10 月 19 日，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（以下简称《工作方案》）。



《工作方案》持续推进医保支付方式改革，要求试点地区把点数法和区域总额预算结合，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。


改革重点内容如下：


不再细化明确医保总额控制指标 


统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。


不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。


确定病种分值 形成病种库


国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。


◆ 试点城市按照本地区前 3 年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。


◆ 对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。


◆ 对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。


◆ 确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。


绩效考核与年终清算挂钩


试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。


年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。


打造数据中心


加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。


点此查看原文：国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知