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本文作者：医者仁心仁术

责任编辑：Vanjay 孙颖


案例回顾
 


入院

患者，男，76岁，因反复尿频、尿急、尿痛3个月入院。




既往史

有2型糖尿病、高血压病史20余年，血压控制好，血糖控制欠佳，患者3个月前因前列腺肥大并急性尿潴留留置插导尿管治疗，一周后拔出，隔天出现发热，体温最高 38.5℃，伴尿频、尿急、尿痛，予左氧氟沙星0.5g ，一日一次口服，治疗后体温正常，症状好转。
 
但随后患者反复出现尿频、尿急、尿痛，尿培养提示白色念珠菌/白色假丝酵母菌，予氟康唑200mg，一日一次口服治疗，上述症状反复发作近3个月。




诊断

门诊以“尿路感染”收住入院，复查尿常规示：尿白细胞满视野，尿培养仍为白色假丝酵母菌。诊断：泌尿道感染、2型糖尿病、高血压。




用药

入院后依据药敏结果继续给与氟康唑200mg静滴+左氧氟沙星片0.5g一日一次口服，连续治疗4周，症状消失，尿培养转阴停药。

本例患者属于典型的混合感染性尿路感染，临床混合感染并不少见。
 
混合感染是指细菌感染的同时，合并有病毒或真菌等感染，是多种病原体同时感染。混合感染往往病情重，治疗难度大，部分患者预后不良，通常需要联合用药，那么临床上常见的混合感染该如何联合用药，界小药给大家盘一盘。

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混合感染的原因

混合感染的常见原因是自身免疫力低下，如婴幼儿、老年人，特别是有基础疾病的老年人；另外艾滋病患者以及晚期肿瘤患者也容易出现混合感染。
 
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混合感染的临床特点

混合感染往往会出现发热，且多呈持续性高热，大多数在38.5℃以上，同时可能伴寒战、呼吸急促、心动过速，以及皮疹、关节肿痛、肝脾肿大和精神、神志改变等败血症的表现。

细菌合并病毒感染往往就会出现白细胞明显升高，降钙素原明显异常，同时还会出现多个脏器的损伤，而单纯病毒感染的患者白细胞往往不会高，有可能是正常的。


多种细菌的混合感染中常出现细菌的协同作用，往往病情危笃，高热不退，同样会出现多个脏器的受损。


细菌和真菌混合感染多见于泌尿生殖系统，如阴道炎、复杂性尿路感染等。混合性阴道炎属于多种病菌感染而引起的炎症性病变，多与阴道内菌群失调有关。


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混合感染如何联合用药？

混合感染既然是多种致病菌和/或病毒感染，其基本的治疗原则无疑是需要联合用药。具体感染该如何选择药物？需要注意这三种情况：

■ 细菌和病毒同时感染

病毒感染与细菌感染关系密切，虽然人体内常有细菌寄生，但一般情况下并不危及人体的健康。当感染病毒时可诱发黏膜损伤，造成抵抗力降低，并且促进细胞黏膜内细菌的增长，进一步引发细菌继发性感染，临床上一些呼吸道病毒，如流感病毒感染后可并发细菌感染，患者可表现为持续发热、咳嗽、咳痰，血常规提示中性粒细胞明显升高，这时候就需要抗病毒治疗的同时给予抗菌治疗。

由于目前临床使用抗菌药物过程中，普遍存在高起点、疗程长、不合理应用等现象，这些是引起多药耐药的重要因素，因此，我们尽可能按照药敏试验结果选用敏感的抗菌药物，不主张经验用药。抗菌药物主要是使用头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类等。抗病毒药物可以使用利巴韦林、更昔洛韦、奥司他韦等。

■ 多种细菌混合感染

多种细菌混合感染往往菌种多、易耐药，因此需要使用广谱抗菌药物，最好根据药敏试验选择敏感的抗生素。临床上凡是抗菌谱不广泛的抗生素称为窄谱抗生素，如青霉素只对革兰氏阳性菌有抗菌作用，而对革兰氏阴性菌、结核菌、立克次体等均无疗效。因此不适合于混合感染。
 
广谱抗生素指的是抗菌谱比较宽的药物，简单说就是能够抵抗大部分细菌的药物，如大环内酯类、碳青霉烯类、四环素类等，但广谱抗生素长期大量应用容易使细菌产生耐药性，导致菌群失调，而且长期大量应用，副作用也随之增多，因此感染彻底控制后，应及时停药。

■ 细菌和真菌混合感染

在某些情况下细菌和真菌可以混合感染，需要抗细菌药与抗真菌药交替使用，对于细菌合并真菌的感染，可以选择对两种病原体都有抑制作用的药物，同样要根据药物敏感试验结果用药，而不要盲目经验性大量使用抗真菌药和抗生素，以免造成多重耐药菌株的产生。
 
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小结

虽然在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则，但对于混合感染联合运用各类抗菌药物及抗病毒药物是必须的。充分利用各种药物的优势，联合用药以期获得“相加”或“协同”效应，唯有如此我们才能打出组合拳套路，更安全、高效的处理混合感染的问题。

参考来源：

[1] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[M]. 北京. 人民卫生出版社,2016.35-58.

[2] 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志，2015.14(1):1-8.

[3]章曼曼,林立,李昌崇.儿童社区获得性肺炎病原及混合感染研究进展[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):1034-1037.