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据浙江省金华市东阳市委市政府新闻办官方微信消息，2月17日18时许，东阳市巍山镇新天地电影院一影厅有数人在观影时出现头晕、呕吐等身体不适情况。结合现场环境检测和身体不适者血液检测结果，初步判断为一氧化碳（CO）浓度超标引起。

 

 
一氧化碳中毒是生活中较为常见的中毒，约占中毒性疾病发病率的50%。国内多有报告，当空气中CO浓度＞115mg/m3就会发生一氧化碳中毒[1]。
 
急性一氧化碳中毒（ACOP）是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。在我国，ACOP的发病率及死亡率均排在职业和非职业危害前位。在短时间内过多吸入一氧化碳，会引起组织缺氧，而脑细胞对缺氧最敏感，发生损伤最早最明显；缺氧时血红蛋白增多使血液输氧能力大大减弱，可使体内多个器官功能损害[2]，若不及时治疗将严重威胁患者的生命健康。因此，对患者采取及时有效的治疗方法尤为重要。
 
本文主要根据“一氧化碳中毒临床治疗指南”中药物治疗部分进行整理，供临床用药参考。
 

1.高压氧治疗


首先应是高流量、高浓度补氧和积极的支持治疗，包括气道管理、血压支持、稳定心血管系统一、纠正酸碱平衡和水电解质平衡失调，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调。

有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。由于高压氧可以促进碳氧血红蛋白的解离，加快一氧化碳的清除，快速恢复血红蛋白的携氧功能，缓解患者缺氧缺血症状，从而起到解救一氧化碳中毒的效果。
 

2.糖皮质激素


根据唐庆的Meta分析结果表明[3]，与传统单纯高压氧治疗相比，糖皮质激素联合高压氧治疗ACOP确实能够更有效地减少急性一氧化碳中毒迟发性脑病（DEACMP）等严重后果的发生，并且能够提高治愈率、总有效率与减少无效率。这是与糖皮质激素明显的脑保护作用息息相关的，糖皮质激素具有强大的抗炎与免疫抑制作用[4]，从而有效地预防脱髓鞘病变的发生。同时，还能扩张痉挛收缩的血管，改善脑内血液循环与防止脑细胞变性坏死。
 
但研究同时发现，应用糖皮质激素的患者存在少量的不良反应发生率，提示我们在使用糖皮质激素治疗DEACMP过程中应密切监视一切不良反应，并及时予以纠正。

《一氧化碳中毒临床治疗指南》强调：ACOP患者在急性重症无明显禁忌证时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。
 

3.脱水药


脑水肿是ACOP后脑缺氧过程的主要病理生理改变。目前临床上主要采用20％甘露醇等高渗性脱水药对症治疗。ACOP脑水肿昏迷时选择何种药物脱水、脱水剂量和时间存在争议。

长期以来，临床医生在ACOP早期昏迷时最常用20％甘露醇静脉滴注，待神志好转后减量。一些研究表明，高渗盐溶液降低颅内压效果优于甘露醇，且浓度＞3%的高渗盐溶液最好通过中心静脉给予[7]。心力衰竭患者，可以用呋塞米代替治疗[8]。

《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》指出，尽可能保持甘露醇使用剂量0.25g/kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。下列情况应禁用或者慎用甘露醇：

  • 没有ICP增高病理改变的疾病；


  • 急性肺水肿或严重肺瘀血；


  • 合并肾功能损害或潜在性肾病；


  • 充血性心力衰竭；


  • 代谢性水肿；


  • 孕妇及老年人；


  • 低血压状态；


  • 颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。

 

4.抗血小板聚集剂


COP缺氧使血管内皮细胞损伤、脱落，血小板活性明显增加，启动血小板黏附、聚集及白细胞黏附于血管壁，使血管腔狭窄，白细胞大量浸润到缺血组织，并通过机械性堵塞微循环通道或释放毒性物质而导致及加重脑组织损伤。
 
指南推荐ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂（如替格瑞洛），尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。
  

5.纳洛酮和吡咯烷酮类药物


近期国内有将纳洛酮应用于治疗ACOP，但目前未见到设计严谨的RCT研究。虽然国内多项小样本随机、对照研究认为有效，但实验设计和疗效评价方面尚不完善。目前没有足够证据支持纳洛酮用于ACOP常规治疗。
 
吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。
 
在治疗ACOP的治疗中，除高压氧治疗外，无特效解毒药物治疗。药物治疗中多是以对症治疗，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调，虽然临床实际应用的药物较多，但是指南中推荐常规应用的药物较少，大多都是缺乏充足证据支持的。
 

参考文献：

[1]周国峰，冯仁芳，齐艳英．一起急性一氧化碳中毒事故报告．中国工业医学杂志．2006。19(6)：381—382．
[2]唐学军． 纳洛酮． 依达拉奉与高压氧联用治疗急性一氧化碳中毒迟发型脑病的临床研究[J]． 中国医药导报，2012，9(13):46 －47，50．
[3]唐庆. 糖皮质激素联合高压氧防治急性一氧化碳中毒迟发性脑病疗效、安全性及用药建议的研究[D].
[4]曾员英,胡慧军,潘晓雯.急性一氧化碳中毒迟发性脑病免疫机制的研究进展 [J].北京医学,2008,30 (1) : 43-45.
[5]张志强,金升,石向群,等.大剂量激素治疗一氧化碳中毒 9 例临床分析[J].实用临床医学,2010,11 (1): 65-66.
[6]糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):I0002-I0033.
[7]黄培培,殷竞争,滕军放.颅内压增高及脑疝治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(23):43-45.
[8]周荣斌, 程霞. 常见有害气体中毒的急救及药物应用[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(15).
[9]蒲燕,杨林军,郭新成等.单唾液酸四己糖神经节苷脂联合高压氧治疗急性一氧化碳中毒的临床疗效研究[J].实用医院临床杂志,2016,13(6):33-35.
[10]Mori K，Beppu T，Fujisawa Y，et al. Effect of free radical scavenger，edaravone，for patients with carbon monoxide poisoning〔J〕. Clin Neurol Neurosurg，2015，139:56-61.