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面对一个静脉用药，最常用的用法有静脉推注和静脉滴注两种。


静脉推注是将药物通过注射器给予，静脉滴注是将一种或几种药物溶解稀释于适当体积载体输液中给予。

但在临床使用时，往往傻傻分不清楚；仅能静脉滴注的氯化钾注射液用于静脉推注的不合理现象时常发生。今天的处方大挑战，我们通过6张处方带你轻松搞定，在此之前，再简单回顾下“静脉推注与静脉滴注的区别”。

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静脉推注与静脉滴注的区别

作为一个静脉用药物，应满足无菌、无热原、不得有肉眼可见的浑浊或异物、渗透压与pH与血浆相等或接近等质量要求。

■ 液体量不同

静脉推注的液体量多为10-20ml，而静脉滴注的液体量多为50ml以上。对于液体量限制的患者，可考虑静脉推注给药，以减少过多液体量对心肺的造成的负荷。

如注射用艾司奥美拉唑，既可以静脉推注给药，也可静脉滴注给药，但遇到心衰患者需限制液体量的摄入，则应该选择液体量更少的静脉推注的方式给药。

■ 药代动力学差异

静脉推注是将药物快速推入静脉的一种给药方法。静脉推注给药多在20min分钟内完成给药，达峰时间短，可快速发挥药物的治疗作用，病情紧急或危重时可考虑静脉推注给药；相对而言，静脉滴注给药持续时间更长，有利于维持有效血药浓度的平稳和时间长短。

■ 药物安全性

静脉推注和静脉滴注两种给药方式的液体量的不同，药物的静脉刺激性、不良反应、稳定性等方面有差异。另外药物剂型因素也可影响给药途径的选择。

综上所述，选择给药途径时需综合考虑，不能随意切换。现在开启今日份的“处方大挑战”。

处方一

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医嘱分析：仅供静脉推注的注射用奥美拉唑钠（XX克）不可静脉滴注给药，因其不加稳定剂EDTA-2Na，而不能久置。

奥美拉唑结构中含硫酰苯并咪唑，药物稳定性易受溶液的pH值、温度、存储时长、金属离子等因素的影响，静脉滴注的给药方式势必会导致奥美拉唑的使用时间延长，受不稳定因素影响的机会增加，不利于药物的稳定。故建议使用可静脉滴注剂型的奥美拉唑。

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除了奥美拉唑，临床上常用的质子泵抑制剂（PPIs）还有泮托拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑。目前已知艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑包含静脉注射和静脉滴注途径，其他PPIs只用静脉滴注途径。


供静脉滴注的剂型会加入适当辅料，以降低药物对血管的刺激性，并确保药物滴注过程中的稳定性。若静脉滴注剂型用于静脉推注，由于稀释量少，配制后pH过高，容易造成局部刺激；而静脉推注型由于其稀释剂量小，注射时间短，往往配有保证对静脉刺激性低且不含稳定剂的专用溶剂，如果静脉推注剂型用于静脉滴注时，由于配制后pH偏低，制剂中有不含稳定剂，在配制和使用过程中容易出现变质和产生沉淀。


另外，PPIs中的兰索拉唑和艾普拉唑因配制后药物微粒较大，静脉滴注时需使用含过滤器的输液器对微粒进行截留，而静脉推注是将药物使用注射器直接注入体内，不能达到截留药物微粒的作用，故兰索拉唑和艾普拉唑不能用于静脉推注。


处方二

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医嘱分析：氢化可得松注射液采用乙醇作为注射溶剂，浓度达到了50%。当乙醇浓度达到10%时可能会产生溶血作用或静脉疼痛感，不可静脉推注给药，须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注。

另外，为了防治糖皮质激素导致皮下出血的不良反应，建议加用维生素C 0.5-1g。类似以乙醇为注射溶剂的药物还要氯霉素注射液、乙酰毛花苷C注射液等。
  
处方三

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医嘱分析：一些刺激性强的药物，如果采取静脉推注的方式给药会因为药物稀释体积的不够而导致静脉炎的发生。如本条医嘱中的多种微量元素注射液就是一种高渗透压（约1900mosm/kg）、低pH值（约2.2）、高浓度的药物。

人体血浆渗透压正常值约为290-310mmol/L，高渗溶液可对细胞内的水分进行吸取，引起血管内膜脱水、萎缩甚至坏死，促进局部血小板聚集以及组织胺、前列腺素E1、E2的释放，静脉中膜层被白细胞浸润，会导致血管壁炎性改变，进而出现静脉收缩、变硬的情况。

血浆正常pH值为7.35-7.45，而人体可耐受的输液pH值为4-9，输入偏酸、偏碱的液体均可能对血管内膜的正常代谢、机能造成干扰，进而导致静脉炎的发生；且当输液pH 值＜4.5时，则百分之百会出现输液性静脉炎。故本品不可直接静脉推注。

即使静脉输注时，每10ml多种微量元素至少跟500ml可配伍的载体溶液充分稀释后，使血管能够耐受方可给药。

处方四

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医嘱分析：前列地尔注射液就不适宜在大体积稀释环境下的静脉滴注方式给药。因为前列地尔注射液是将PGEl包裹在脂微球内的新型靶向制剂，由于脂微球的包裹及保持，减少了药物对血管的刺激和炎性反应。

静滴时，前列地尔易受溶媒量和滴注时间的影响，导致脂微球破裂，有少量的PGEl渗漏至脂微球载体外，引起静脉炎。故前列地尔应缓慢静注或直接入小壶。
 
处方五

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医嘱分析：尖吻蝮蛇血凝酶为蛋白类物质，在不同pH值的溶液中可能存在稳定性改变的问题。另外，尖吻蝮蛇血凝酶2单位溶解于250ml液体，存在有效成分稀释，药物浓度低，给药时间过长的问题，均有可能影响药物的止血疗效。

且静脉滴注过程中的药物稳定性无循证医学证据支持。有报道指出，尖吻蝮蛇血凝酶发生过敏性休克的不良反应与给药途径密切相关。
 
处方六

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医嘱分析：10%氯化钾注射液属于高浓度电解质，静脉推注给药易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎，且静脉推注速度过快会导致心跳骤停的不良反应，故说明书中明确本品不得直接静脉注射，即使静脉滴注时对补钾液体的浓度、总量、补钾速度、方法等也有严格的限制。

但如遇危急重症患者可使用微量泵注射氯化钾的方式补钾。微量泵补钾能够保证高浓度的含钾液体持续恒定微量注入体内，经血液循环的稀释缓冲作用，避免心肌细胞外液瞬间高钾，致心肌细胞复极过程及传导减慢，产生心脏骤停的可能。

另外微量泵补钾还能避免因大量输液所引起血钾降低和尿量增多而丢失钾离子。在泵钾的过程中还需加强病情观察，做到勤巡视、勤观察、多询问，才能有效地避免不良反应的发生，达到治疗目的。
 
最后，附上常见的静脉药品用药途径选择表，供临床用药参考。

常见的静脉药品用药途径选择表


参考文献：

[1]质子泵抑制剂优化应用专家共识.

[2]卢珊珊,张峻.尖吻蝮蛇血凝酶临床不合理用药分析[J].药品评价,2014,(8):28-29.

[3]林荣富,陈建福.注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克临床分析[J]. 海峡药学,2019,31(12):234-237.

[4]蔡吉,赵慧华,张育红,杨新梅.微量泵输注高浓度氯化钾临床应用的护理进展[J].护理学杂志,2012,27(22):93-96.

[5]陈祥杰,龚建锐,程婧,郑娜,魏利娟.氯化钾溶液经微量泵自外周静脉持续泵入的安全性研究[J].山西医药杂志,2018,47(18):2184-2187.