本文首发：医学界临床药学频道


在近期热播剧《你是我的城池营垒》中，出现了大量阿托品抢救的情节。


剧情中，一位女童误将农药敌敌畏当成饮料喝下，随后中毒，被紧急送往医院救治。医生说“需要大量阿托品......”

这不禁让我们想起几年前因“8000支阿托品”引起的网络热议。
 

电视剧截图



为什么又是阿托品？

敌敌畏属于有机磷农药的一种。阿托品为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药，能够阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经的作用、解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制作用、使心跳加快，兴奋呼吸中枢，常用于抢救急性有机磷农药中毒。

根据中毒患者的用药指征，应迅速给予足量的阿托品，尽早达“阿托品化”。一般情况下静注阿托品后1～4分钟产生效应，8分钟达高峰，全身作用可维持2～3小时，首次给药10分钟未见缓解可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。


为什么用量这么大？

不同患者对于阿托品敏感度不尽相同，有机磷农药种类、服毒量、中毒时间、洗胃程度等因素都会影响阿托品化，使用阿托品时强调“个体化”，所以不是所有有机磷农药中毒都需要这么大量的阿托品。

表1.阿托品化与阿托品中毒临床表现


值得注意的是，阿托品化仅作为临床的一个参考指标，不能因盲目的达标而无限度地使用阿托品，导致阿托品过量或中毒。但在临床实际应用过程中，阿托品不足、阿托品化、阿托品中毒，仅凭一两个症状是很难做出判断的。

“应边应用边观察，边观察边调整”，根据患者临床症状、体征、胆碱酯酶活力以及其他一些非特异性指标进行调整，使各参数尽可能至正常的生理范围内，详见表1。


为什么要一个一个掰，没有大规格的阿托品？

使用到如此大量的阿托品仍属个例，医院一般不会常规配备大规格的阿托品，1ml:0.5mg规格较常用，基本可以满足有机磷酸酯类中毒患者的解救，以及各种内脏绞痛、全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症、抗心律失常、抗休克等临床需要。
 

有机磷农药中毒的救治

解释了这么多影视剧中的医学小知识，最后咱儿来点干货。面对有机磷农药中毒，临床上该怎么救治？

一般救治原则：（1）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；（2）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；（3）促进吸收入血毒物清除；（4）解毒药物应用；（5）对症治疗与并发症处理；（6）器官功能支持与重症管理。

掌握了一般救治原则，还应注意这几点：
 

阻——阻止毒物吸收，主要有“三招”，洗胃：明确有机磷农药中毒的患者常规尽早、彻底进行洗胃，宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）；吸附：洗胃后可给予活性炭增强肠道毒物的清除；导泻：洗胃后可经口或胃管注入硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等导泻药物清除毒物。


解——复能剂和抗胆碱能药是目前主要的特效解毒剂，应用时常以复能剂为主，抗胆碱能药为辅，遵循“早期、联合、足量、重复”原则。氯磷定为复能剂的首选药物，如果无法获得时可选用碘解磷定。前文介绍的阿托品为目前最常使用的抗胆碱能药。


净——重度中毒患者可尽早行血液净化治疗，包括血液灌流、血液透析以及连续肾脏替代疗法（CRRT）等，治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间密切观察患者的中毒症状，及时调整解毒剂的用量。


其它——脂肪乳剂的应用，输血治疗等。


表2 急性有机磷农药中毒诊治药物汇总



患者误服农药，还不确定种类，怎么办呢？

不是所有的农药中毒都能用阿托品来解救，当无法确认服用农药的种类时，毒物检测变得尤为重要。

当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，可以通过残余物或可能含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血、尿、粪等，通过LC-MS/MS等方法检测毒物或其特异性代谢产物成分进行匹配分析，为医生提供快速、准确的诊断依据，更为患者争取了宝贵的解救时间，提高了抢救的成功率。

同时，动态血药浓度监测有助于中毒患者的病情评估及治疗。但由于技术条件的限制，此项技术在临床上并未被广泛应用。