本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：向日葵

本文审核：王树平 主任药师

责任编辑：Vanjay 孙颖  

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病例回顾

 


8:25

患者，男，35岁，因“腹痛腹泻3天、腹痛加重半天”于急诊科就诊，诊断急性肠胃炎。




8:40

医师开具山莨菪碱注射液（654-2针）10mg肌注，约三分钟后患者诉胸闷、心悸、伴头晕，并逐渐加重。

此后，患者出现呼吸困难、咽喉部瘙痒，当时患者神志清醒，可以对答，即而意识模糊、颜面苍白、四肢湿冷、口唇发绀、抽搐、呼吸急促、脉搏细数。

快速查体，患者血压迅速下降至休克水平血压68/54mmHg，心率135次/分。




8:45

考虑654-2针引起过敏性休克，立即予吸氧，建立静脉通道，肌注肾上腺素1mg、静脉推注地塞米松10mg、肌注异丙嗪25mg、多巴胺100mg升压，保暖。




8:50

经过近五分钟积极处理，患者意识清醒、可对答、查体、面色转稍红润；血压110/65mmHg，心率98次/分，呼吸平顺、脉搏24次/分、四肢仍稍冷、无明显抽搐、继续加强保暖、病情较稳定。患者生命体征平稳，抢救成功。后转入留观病床留观一天[2]。 

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患者为何种药物引起过敏性休克？

患者使用654-2针肌注约三分钟后患者诉胸闷、心悸、伴头晕，并逐渐加重。患者当时仅使用654-2针肌注，故考虑为654-2针引起的过敏性休克。

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过敏性休克原因可能是什么？

过敏性休克是由于对人体一般并无损害的特异性过敏原作用于患者，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除具有休克的通常表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等，如不紧急处理，极可能导致死亡。

过敏性休克累及机体的多个系统器官，多数是敏感机体接触抗原物质所致以IgE介导的抗原抗体反应，属I型变态反应。其发病机制为过敏原初次进入机体诱发机体产生抗体（IgE），结合到肥大细胞（结缔组织）和嗜碱性粒细胞（血液）表面后机体处于致敏状态，相应的过敏原再进入机体，与被IgE致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，同时与靶细胞表面的IgE结合。

这些炎性介质导致血管扩张、支气管痉挛、皮肤瘙痒、支气管出血、血小板聚集和血管通透性增加。

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该案例中过敏抢救用药是否合理？

本病例中全身过敏反应选择使用肾上腺素合理，根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDATe》中建议，全身过敏性反应初始治疗选用药物是：肾上腺素。

应尽快肌内注射肾上腺素，建议大腿外侧肌注，3-5分钟后评估患者病情，之后依据病情可再次通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素，直至休克症状缓解。

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654-2过敏性休克抢救原则及正确抢救步骤流程是什么？

（1）停止注射654-2针。

（2）建立静脉通道，立即给予肾上腺素1mg肌注，地塞米松针10mg、等药物对症处理[3]。

（3）保护气道给纯氧，必要时进行气管插管控制气道，避免低氧血症和高碳酸血症，一般采取过度通气，且此时应该快速建立气道。

（4）抑制抽搐，可选用咪达唑仑或丙泊酚，若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下可考虑给予肌肉松弛药。

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如何避免654-2针引起的过敏性休克？

（1）使用654-2针作前应详细询问患者病史，了解其药物过敏史和药品不良反应史，尤其是有过敏性倾向和特异质的患者，特别是急诊部门，患者危急重，容易疏忽患者过敏史及以往用药史的问诊。

（2）过敏体质患者可能对多种物质过敏，不论其是否使用过同类解痉药，体内都可能形成抗体而易发生变态反应；可以选用其他类型解痉药（如间苯三酚），如确实需要使用山莨菪碱可先作山莨菪碱针皮试。

（3）日常做好药物过敏救治预案（救治流程、设备、药品、技术和人员等），用药过程中密切观察患者的情况，加强医护人员急救培训，备好氧气和急救药品，提高抢救成功率。

参考文献：

[1] 于秋飞，李爱芹等.急诊6例654-2致过敏性休克病例分析.中国急救复苏与灾害医学杂志,2017,12（2）.
[2]张文武.急诊内科学：过敏性休克.第3版[M].北京,人民卫生：2012:153.
[3]《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志，2019，2（002）：85-91.
[4]郭锡华.山莨菪碱致过敏性休克19例文献分析 .药事组织,2008,17(1).