本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：刘玉娟

责任编辑：吴涵 孙颖


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9月龄婴儿手指刀伤，一周以前接种过麻疹疫苗，规范破伤风计划免疫，咨询医师“该选用何种破伤风免疫制剂？ 麻疹疫苗免疫是否受影响？”

在我们生活中，外伤很常见，外伤后打破伤风针也很常见，但是破伤风针究竟是什么制剂？是否只要外伤就需要接种？这个疫苗与别的疫苗之间是否有相互作用？一连三个问题，我们还是得从破伤风说起。

破伤风是由破伤风梭状芽胞杆菌经皮肤或黏膜破口侵入人体引起，大多数病例都发生在感染后的3-21d。其感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境：

▷伤口窄而深（如刺伤），且伴有泥土或异物污染；


▷大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。

破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素，一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素，另一种为破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风的主要致病物质。

引起的症状主要为全身或者局部肌肉强直性、痉挛性收缩。儿童是破伤风的高危人群，如果不及时救治，病死率几乎100％。

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打还是不打？你需要搞清楚这两种免疫


主动免疫

自1978年我国开始实行儿童计划免疫，百日咳、白喉、破伤风混合疫苗纳入儿童常规免疫程序。国家计划免疫是指在3、4、5月龄进行3剂次破伤风类毒素疫苗基础免疫，18月龄、6岁分别加强免疫2剂次；这属于主动免疫，免疫后身体自动产生抗体，起效慢，但是保护作用时间长可达5-10年。


被动免疫

破伤风被动免疫指机体被动接受抗体产生免疫能力，使机体立即获得免疫力，用于短期的应急预防。

破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（TAT）、马破伤风免疫球蛋白（F(ab')2）和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。

其中F(ab')2是在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')2的相对含量，使之安全性较TAT得到较大提高。破伤风人免疫球蛋白是来自于健康人血浆的制品。

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外伤的破伤风处理流程

外伤后应该首先清洁伤口，然后询问既往破伤风免疫接种史，依据接种史决定是否给予被动免疫和主动免疫。主动免疫是一级预防，被动免疫是二级预防。表1和2分别列出了主动和被动免疫的接种时间和何种情况下接种。

表1.健康成人（含孕妇）外伤后的破伤风免疫接种（破伤风疫苗）程序

表2.破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用程序
注：破伤风类毒素：破伤风疫苗；免疫球蛋白/抗毒素：破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白和破伤风人免疫球蛋白。

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破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白 VS 破伤风人免疫球蛋白

破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白均来源于马，后者是在前者的基础上纯化后获得。因此该两种药使用前需要进行皮试，破伤风抗毒素容易出现过敏反应，现在基本不使用，两者的有效保护时间只有10天。

破伤风人免疫球蛋白是来自于健康人血浆制品，过敏反应少，因此使用前不需要皮试，有效保护时间28天。马破伤风免疫球蛋白的说明书中指出“外伤的常规治疗不应使用马源的破伤风抗毒素，应优先使用破伤风人免疫球蛋白。”

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必须24h内注射吗？

由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24h内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h 的患者给予免疫预防。

而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6-12d，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白均应视为有预防作用。


分  析

回到刚刚咨询的问题，该9月大婴儿破伤风疫苗已经有过3次疫苗接种，目前需要判断伤口是清洁伤口或污染不洁伤口：

▷如是清洁伤口继续按照计划免疫时间完成剩下的免疫即可，无需进行破伤风被动免疫制剂。

▷如不洁污染伤口需要完成剩下的计划免疫同时给予被动免疫，优先选择破伤风人免疫球蛋白。

如需要接种破伤风人免疫球蛋白，一周前该患儿接种过麻疹疫苗，两者之间是否有相互影响？

破伤风人免疫球蛋白说明书的药物相互作用中指出，为了避免被动接受本品中特异性抗体的干扰，输注本品三个月后才能接种某些减毒活疫苗，如脊髓灰质炎、麻疹、风疹、腮腺炎以及水痘病毒疫苗等。基于同样的考虑，在非紧急状态下，已经接种了这种疫苗的患者至少在接种后3-4周才能输注本品，如果在接种3-4周内使用了本品，则应在最后一次输注本品后3个月重新接种。

因此该患儿如是不洁污染伤口，需要即刻给予破伤风人免疫球蛋白的情况下，建议3个月后重新接种麻疹疫苗。


参考文献：

[1].施佰丽,王伟,闫敏,等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素在急诊临床应用的研究[J].中国医学工程,2012,20(01):61-63.

[2].庄天从, 陈庆军. 儿童外伤后破伤风的预防误区与策略.《中国急救复苏与灾害医学杂志》2019年9期.

[3].姚开虎.非新生儿破伤风的免疫预防[J].中华儿科杂志,2020(03):259-260-261.

[4].王传林,王艳华,张晓萌.中国破伤风免疫预防专家共识[J].中华外科杂志,2018,56(03):161-167.