来源 | 央视新闻、赛柏蓝-基层医师公社

编辑 | 江鸟


近日，国家医保局召开全国医保基金监管电视电话会议，深刻反思国务院大督查发现的河北成安县卫生院骗保案件教训，分析研判当前基金监管工作形势，部署推进下一步整改落实举措和基金监管重点工作。



乡镇卫生院住院率182%
国家医保局：查！

2021年8月下旬开始，国家第八次大督查在16个省市全面铺开。

9月3日，督查组曝光河北邯郸市成安县辛义乡卫生院徐村分院涉嫌7项医保违规违法问题。其中同一人住院10次的情况超200人，床位使用率最高达182.64%。


会议将上述事件作为典型案例进行了分析并强调，从该乡镇卫生院虚假住院骗取医保基金案件再次表明，欺诈骗保形势依然严峻，监管总体形势不容乐观，部分地区特别是一些基层的监管责任尚未压实，监管能力有待提升，“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管环境有待形成。

聚焦欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作。基层已被点名，切勿顶风作案。

追回医保基金348.47亿

近年来，医保督查组通过不发通知、不打招呼，直奔基层、直插现场的方式，曝光大批欺诈骗保案件，所涉金额更是令人吃惊。


中纪委揭露乡镇卫生院骗保案：父子联手利用经营管理卫生院工作的职务之便，安排他人伪造病人病历、开具虚假购药发票，套取国家医保基金1800余万元。


国家医保局2021年第一期曝光典型案件：湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案，金额为26余万元。


南部县纪委监委曝光：南部县富利镇卫生院院长邓某某，通过虚构贫困户住院信息，骗取医保资金11余万元。




......

自2018年8月国家医保局开始打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，累计追回医保基金348.47亿元。

为进一步落实整改举措和基金监管，国家医保局对相关工作进行了部署：


一是要限时完成群众来信来访举报线索的查办工作，充分重视、发挥和运用社会监督作用。


二是要按期完成监督检查全覆盖目标任务，综合运用多种方式对辖区内每家定点医药机构开展“体检”，确保监管无死角。


三是要联合公安部门、卫健部门，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”三假问题，加强案件线索移送工作，建立联合挂牌督办机制，严查一批大案要案，严肃惩处一批违法犯罪嫌疑人。


四是要全面落实全国基本医保基金审计整改任务，以审计整改为契机，建立健全长效监管机制。


五是要常态化加强宣传曝光，及时向社会公布查处的典型案例，形成广泛警示和震慑。


六是要强化执法能力建设，规范基金行政执法行为，推动基金监管专职执法体系建设。


“三假”专项整治项目

查这些

早在今年4月，国家医保局就曾联合公安部、司法部、国家卫生健康委公开表态，将持续高压态势打击一系列“三假”欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用。

从医保局下一步工作部署来看，基层“三假”欺诈骗保行为仍然是打击的重点，以下是“三假”专项整治项目内容，基层医疗机构要自查自纠，规避风险。

一、编造“假病人”骗取医保基金

挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡人员医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。


二、编造“假病情”骗取医保基金

分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，无住院指征的体检式住院、陪护式住院等。

三、伪造“假票据”骗取医保基金

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收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。

5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，骗保已有法可依，轻则1至2倍处罚，暂停医保服务，重则将依法追究刑事责任。

整治欺诈骗保的典型案例，目的是在全社会形成有效震慑，共同营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的浓厚氛围。

会议上也强调，各地要深刻反思欺诈骗保案件屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，举一反三，加强全覆盖式的监督检查，切实堵塞监管漏洞，守护好人民群众的“看病钱”。

下一步，国家将持续加大监管和惩治力度，守护好人民群众的“健康钱”，基层医疗机构务必规范使用医保基金。


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