作者：医法汇

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案情简介


患者小明（16岁）因“反复发热、咳嗽咽痛”多天身体不适，上午9:45家属带其到镇卫生院诊治，初步诊断：心悸。半小时后心电图显示“窦性心动过速、PⅡⅥ增大、A型心室预激”。接诊医生认为卫生院无法处理，建议小明到市医院治疗。随后，家属及患者自行坐车前往市医院，中午12时左右到达市医院急诊科门诊，于12:23办理入院登记。病历显示：患者口唇、面色及四肢肢端重度发绀，四肢皮温冰冷，血压测不到，诉气促，全身乏力......患者于13:25出现病危情况，于15:03经抢救无效死亡。经尸检，患者系因病毒性心肌炎而死亡。
 
家属认为，由于镇卫生院、市医院的过错行为导致患者的死亡，严重损害其的合法权益，经多次协商无果后，诉至法院要求镇卫生院、市医院赔偿各项经济损失共计170余万元。

法院审理


经鉴定，患者电子病历的“医嘱单”存在编辑痕迹。司法鉴定意见书显示，有多条患者的记录，其开嘱时间比开始执行时间晚，时间上有异常；患者的书写顺序号，序号小的开嘱时间反而比序号大的开嘱时间晚，时间上有异常........登记患者的死亡时间是15:03:00。一个多小时后，系统还在写医嘱，存在时间逻辑上的矛盾。这些异常情况的出现，可以确定是对这些医嘱记录进行过修改（编辑），由于缺失有关患者的日志文件，因此无法知道患者医嘱记录更改的内容。电子病历的部分医嘱内容与纸质医嘱内容不符。
 
家属对上述鉴定结论无异议，认为市医院存在篡改病历的事实，违反电子病历书写规范，撤回医疗损害过错及参与度鉴定，认为现有鉴定结论足以推定医疗机构有过错。镇卫生院对上述鉴定结论无异议，认为可证明市医院对患者的病历进行篡改。市医院对上述鉴定结论无异议，认为病历标红处存在编辑是因为当时为了及时抢救所以先用药后出电子病历，并不是抢救的时间。先执行后补记是属于医护人员的常规操作，不属于伪造或篡改病历，根据相关规定，医护人员在六小时是可以补记的，鉴定结论没有认定市医院有过错。

一审法院认为，镇卫生院为患者做了心电图检查后，发现患者窦性心动过速病情严重，遂告知患者该院无法处理，建议其到上一级医院治疗并无不妥，已尽到及时告知义务。根据鉴定意见，可以确定市医院对患者医嘱记录进行了修改（编辑）。虽然市医院主张当时系为紧急抢救患者，在抢救结束后六小时内再据实补录，符合相关规定，但患者是在13:25出现病危情况的，而在该时间点之前的电子医嘱单，也出现多条编辑痕迹，故推定市医院存在过错。在患者反复发热咳嗽咽痛十多天、精神疲倦的过程中，只是简单在家吃药剂处理，家属对其病情疏忽大意及不够重视，也有一定的责任。综上，一审法院酌定市医院承担20%责任，赔偿患方20余万元；镇卫生院无责任。
 
患方不服判决提起上诉。二审法院认为，镇卫生院作为首诊医院，对危重患者未能做到写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知，并落实好接收医院和及时转医运送工作，由于转医运送不及时对患者治疗时机造成一定延误，其诊疗行为存在一定过错。市医院存在部分病历资料缺失，电子病历多处有编辑痕迹，真实性无法认定，推定其存在过错于法有据。改判镇卫生院承担10%责任、市医院承担50%责任，共同赔偿患方60余万元。

法律简析


转院（诊）是医疗活动中常见的现象，是为了更好的为患者治疗疾病、延续生命。通常情况下，医疗机构限于设备或技术条件不能诊治病人时，会依据相关规定，建议患方转院治疗，并由患方自主决定是否转院。

关于患者转院的问题。急救中心（站）应当在接到“120”院前医疗急救呼叫后，根据院前医疗急救需要迅速派出或者从急救网络医院派出救护车和院前医疗急救专业人员。急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。
 
医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）“转院、转科制度”中规定，医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。转院前应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
 
在医疗实践中常见患方家属强烈要求转院的情形，除了履行告知义务外，如果医疗机构不具备专业的转院运送车辆，可以打“120”电话请求转院运送，转出医院的医务人员同样应与“120”急救中心的医务人员做好患者及其相关病历资料的交接。如果限于医疗机构的条件没有120救护车等专业车辆进行转院，医务人员也应陪同，不可轻易让患者自行转院。

转诊过程中除了要遵循转诊制度外，也要严格执行首诊负责制的规定。在病情危重的患者转院前，应当先完成必需、可行的检查，进行相应的急救处置，同时作为首诊医院，亦应当遵循首诊负责制，做好病历记录，为转院后的急救处置提供参考，有利于使患者及时得到有效救治。

首诊负责制，是十八项医疗质量安全核心制度之首，是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。其基本要求包括：1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3. 首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。《执业医师法》规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。因此，在病情危重的患者转院前，应当先完成必需、可行的检查，进行相应的急救处置，同时作为首诊医院，亦应当遵循首诊负责制，做好病历记录，为转院后的急救处置提供参考，有利于使患者及时得到有效救治。
 
本案中，镇卫生院虽然进行了告知义务，但是未按规范书写门诊病历，心电图结果回报发现异常后，未对患者对症处理，违反了首诊责任义务。虽然建议转诊，但未进行充分的病情交待、途中风险告知，也未派医护人员护送，从而被二审法院改判承担责任。
 
另外，根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，但不等于所有病历均可6小时内补记。
 
关于病历各部分的完成时间《病历书写基本规范》均有明确的规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；手术记录应在术后24小时内完成......本案中，虽然市医院主张当时系为紧急抢救患者，在抢救结束后六小时内再据实补录，符合相关规定，但患者在出现病危情况之前的电子医嘱单，出现多条编辑痕迹，因此即使未做医疗损害过错及参与度鉴定，依然被法院推定其承担相应的责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

封面图来源：Bill Oxford © Unsplash

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