北京市老年健康与医养结合服务管理工作规范（试行）

一、服务对象

（一）辖区65岁及以上的常住居民。

（二）辖区65岁及以上失能老年人。

二、服务目标

为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。

为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。

三、服务内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。

每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服务。老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。

1.康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。

2.护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。

3.保健咨询。根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。

4.营养改善指导。通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。

（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务

每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。

1.接受失能老年人上门评估申请。《失能老年人上门健康评估申请表》（详见附录1）提交机构，机构接受上门评估申请单后10个工作日之内进行上门健康评估。

2.上门健康评估。按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次上门评估结果可作为辖区开展医养结合服务的参考依据。具体评估如下：

1）老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况,使用《老年人能力评估标准表（试行）》（详见附录2）

2）老年综合征评估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森综合征、抑郁症、晕厥、多重用药、痴呆、失眠、尿失禁、压力性损伤等情况，填写《老年综合征罹患情况表（试行）》（详见附录3）。

3.上门健康服务。针对评估结果，结合老年人需求每年提供至少1次的健康服务。具体参照《北京市老年健康服务规范》中的康复服务与长期照护的相关内容。

四、服务流程

图1.为65岁及以上老年人提供医养结合服务流程图

图2.失能老年人上门健康评估服务流程图

五、组织实施

（一）组织机制

市卫生健康委根据国家卫生健康委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》有关要求，制定本市的工作规范，并对项目实施情况进行管理；各区卫生健康委和经开区社会事业局指导本辖区有关机构按照规范完成项目工作任务，对其进行考核，并接受市卫生健康委的考核。

基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受本区卫生健康委、经济开发区社会事业局考核。

（二）项目实施条件

对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。

（三）项目经费保障

基本公共卫生经费统筹使用，资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务、失能老年人上门评估与健康服务。各区要严格执行相关规定，加强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。

（四）信息化应用

将65岁及以上老年人医养结合服务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。机构应将失能老年人健康评估服务信息，及时录入失能老年人健康评估与健康服务信息系统，并做好数据信息的及时更新、上报等工作。

（五）其他要求

1.要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复，注重提升居民的获得感。

2.机构应开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。统筹利用辖区资源，与养老服务机构、辖区二、三级医院等建立工作协作机制，为老年人提供连续、全流程健康服务。

3.要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。

六、工作指标

（一）65岁及以上老年人医养结合服务率。

指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。

测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。

（二）65岁及以上失能老年人健康服务率。

指标定义：年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。

测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。

七、项目考核与评估

（一）考核对象。市卫生健康委考核对象为各区卫生健康委和经开区社会事业局。各区考核对象为本辖区基层医疗卫生机构。

（二）考核内容。

1.项目组织管理情况。主要包括对项目的重视程度、组织协调力度、管理制度的制定与落实等。

2.项目资金管理情况。主要包括各区卫生健康委（经开区社会事业局）资金拨付、工作经费安排等情况，基层医疗卫生机构的预算执行、财务管理等情况。

3.各项工作任务完成情况。主要包括2项指标的完成数量。

（三）考核办法。考核一般采取听取汇报、查阅资料、现场核查、问卷调查、电话调查、入户访谈等形式进行。电话调查可委托第三方开展，也可以根据实际情况，由考核组同步实施。

八、附录

附录1.失能老年人上门健康评估申请表；2.老年人能力评估标准表（试行）；3.老年综合征罹患情况（试行）